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診療費請求合計額 上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、診療に当たった医療機関に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。） 名称 診療機関の 所在地 医師の氏名 "&R&"ＭＳ明朝 標準"２号紙"

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）合計点数点合計金額円上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、調剤に当たった薬剤師に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。 ） 年月日薬局の担当医氏名調剤期間 ＊11（職員氏名） 処方せんを交付し

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点数 合計金額 円 上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、調剤に当たった薬剤師に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。） 名称 薬局の 薬剤師の氏名 "&R&"ＭＳ明朝 標準"３号紙"

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円×回円訪問日理学療法士、作業療法士等１２３４５６７ 円×回円加算８９10 11 12 13 14 円×回円 （時間）円15 16 17 18 19 20 21 管理療養費円＋円×日22 23 24 25 26 27 28 円管理療養費の加算円29 30 31 円提供した情報の概要円情報提供先の名称死亡年月日年月日

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明 （職員氏名） 傷病名 （訪問看護期間） 年 月 日から 日まで 傷病の 経過 訪問看護の回数 回 基本 療養費 （Ⅰ） （Ⅱ） 保健師、助産師、看護師 指示 期間 指示期間 円 × 准看護師 （特別指示期間） 専門の研修を受けた看護師 主治医への直近報告年月日 日 訪問日 理学療

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＝円円＝円（ウ） 一部休業した日についての計算 （平均給与額）（総務大臣が最高限度額として定める額） 請求日数のうち療養のため勤務することが現在の状態できなかったと認められる日数年月日年月日から年月日まで治ゆ死亡中止転医

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の被保険者であった。 被保険者ではなかった。 〔注意事項〕裏面参照。 ＊７ 傷病名 医師の証明 請求日数のうち療養のため勤務することが 現在の状態 できなかったと認められる日数 治ゆ 死亡 中止 転医 継続中 上記のとおりであることを証明し

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、下記のとおりであることを証明します。 所属部局の 長の証明＿ 名称 所在地 長の職・氏名 ４ （平均給与額） （療養に要した時間） （療養年月日） 円 × 60 ＝ 休業補償 100 7 請求金額 ５ 20 休業援護金 申請金額 ６ 他法年金の受給関係 の被保険者であった。 被

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60 100 円 20 100 20 100 20 100 円 ６の被保険者であった。 被保険者ではなかった。 請求日数のうち療養のため勤務することが現在の状態できなかったと認められる日数年月日年月日から年月日まで治ゆ死亡中止転医継続中上記のとおりであ

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報告者の ３年月日の記載には元号を用いる。 ３傷病名 ４療養の経過 ５日常生活の概要所属団体名所属部局名住所フリガナ様式第38号認定番号療養の現状等に関する報告書 １号紙地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿月日年下

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