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指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） '指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用）'!Print_Area 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhiiryou2.xlsx種別：エクセル サイズ：347.549KB

別記様式３－１号 指定難病に係る療養費支給申請書 (宛先)埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒－ フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。（受給者が未成年で、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.docx種別：ワード サイズ：50.281KB

別記様式３－１号指定難病に係る療養費支給申請書 (宛先)埼玉県知事年月日申請者郵便番号及び住所 〒－ フリガナ氏名日中の連絡先電話番号 （） 受給者との続柄 ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。 （受給者が未成年で、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.pdf種別：pdf サイズ：161.34KB

別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） ※自己負担上限月額日日単位円円日日単位円円日日単位円円日日単位円円 ③ 上記のとおり証明します。 (注) 記載内容について、お問い合わせさせていただく場合が

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyoukaigo.pdf種別：pdf サイズ：96.179KB

指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyoukaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：31.335KB

ただいたアンケートの情報は、難病相談支援事業に使用します。 難病対策に関する目的以外には使用しません。 ) ①療養の状況 □就労□就学□自宅療養【通院】□訪問診療□入院中□施設入所主な通院・入院先医療機関： ②医療機器等の使用状況 □使用していな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8sinseisyokisairei.pdf種別：pdf サイズ：775.207KB

保険者の市町村民税が非課税の場合、患者本人が上記の認定証をお持ちであればあわせてご提出ください。 10高額療養費の審査に必要な情報の取得に関する同意書 ※転入時に加入保険が共済組合（公務員等が加入する共済組合（私学共

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8taken-3.pdf種別：pdf サイズ：2464.422KB

答いただいたアンケートの情報は、難病相談支援事業に使用します。難病対策に関する目的以外には使用しません。) ①療養の状況 □就労□就学□自宅療養【通院】□訪問診療□入院中□施設入所 主な通院・入院先医療機関： ②医療機器等の 使用状況 □使用して

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nennsinnkisinnseisyo.docx種別：ワード サイズ：64.652KB

ただいたアンケートの情報は、難病相談支援事業に使用します。 難病対策に関する目的以外には使用しません。 ) ①療養の状況 □就労□就学□自宅療養【通院】□訪問診療□入院中□施設入所主な通院・入院先医療機関： ②医療機器等の使用状況 □使用していな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa8nennsinnkisinnseisyo.pdf種別：pdf サイズ：328.757KB

療養証明書記入例必ず指定医療機関の方が御記入し、受給者の方は記入しないでください円日点点円円日点円日点国保社保後期 1割 2割 3割外来等 （医科） 外来等 （歯科） 円円指定難病の療養費の支払いは、受給者証に記載された指定難

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