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県単独指定難病申請書 県単独指定難病申請書!Print_Area 様式第７号の８ 県単独指定難病に係る療養費支給申請書 (宛先) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kentanryouyouhi.xlsx種別：エクセル サイズ：29.021KB

者が未成年で、申請者が保護者の場合には記入不要） 私(受給者)は上記申請者を代理人と定め、県単独指定難病に係る療養費の支給申請及び受領の権限を委任します。 年月分～年月分の療養費について、下記のとおり申請します。 記 １受給者【

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kentanryouyouhipdf.pdf種別：pdf サイズ：112.036KB

な場合がございます。 詳細は次頁をご確認ください。 ※申請日時点で有効なものに限ります。 ④保険者に対する高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書 (県HPからダウンロードした場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日か

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３月程度かかります。 現在、高額な医療費をお支払いされている場合には、 ・加入されている健康保険組合等に高額療養費に係る限度額適用認定申請を行い、 ・限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けること

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様式７号の１ 様式７号の１!Print_Area この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (医療機関・調剤薬局用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日

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様式７号の５ 様式７号の５!Print_Area この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 ただし、医療保険で訪問看護等サービスを支払った場合は様式７号の２を添付してください。 特定疾患等療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisinnseisyokyotaku0704.xlsx種別：エクセル サイズ：20.971KB

) ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。 私(受給者)は、上記申請者を代理人と定め、特定疾患等療養費の支給申請及び受領の権限を委任します。 年月日受給者住所受給者氏名印円決定金額円 5111 ↑被保険者が受給者の

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様式７号の３ 様式７号の３!Print_Area この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisinnsesyokaigo0704.xlsx種別：エクセル サイズ：21.031KB

様式７号の３ (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。 私(受給者)は、上記申請者を代理人と定め、特定疾患等療養費の支給申請及び受領の権限を委任します。 年月日受給者住所

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisinnsesyokaigo0704pdf.pdf種別：pdf サイズ：76.016KB

、受給者が未成年で、申請者が保護者の場合には記入は不要です。 私(受給者)は、上記申請者を代理人と定め、特定疾患等療養費の支給申請及び受領の権限を委任します。 年月日受給者住所受給者氏名印円決定金額円 5111 ↑被保険者が受給者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisnnsei0704pdf.pdf種別：pdf サイズ：77.796KB