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、下記のとおりであることを証明します。 所属部局の 長の証明＿ 名称 所在地 長の職・氏名 ４ （平均給与額） （療養に要した時間） （療養年月日） 円 × 60 ＝ 休業補償 100 7 請求金額 ５ 20 休業援護金 申請金額 ６ 他法年金の受給関係 の被保険者であった。 被

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y7-1_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：36.561KB

報告者の ３年月日の記載には元号を用いる。 ３傷病名 ４療養の経過 ５日常生活の概要所属団体名所属部局名住所フリガナ様式第38号認定番号療養の現状等に関する報告書 １号紙地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿月日年下

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/02_y38_r803.pdf種別：pdf サイズ：72.887KB

様式第38号_1 様式第38号_2 様式第38号_1!Print_Area 様式第38号_2!Print_Area 様式第38号 １号紙 療養の現状等に関する報告書 認定 番号 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿 下記のとおり療養の現状等について報告します。 年 月 日 報告者の 住

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/02_y38_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：30.359KB

様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/02_y6_1-2-2_r803.pdf種別：pdf サイズ：337.137KB

様式第６号 １号紙第回（年7月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/02_y6_1-2-2_rei_r803.pdf種別：pdf サイズ：312.468KB

様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/03_y6_1-3_r803.pdf種別：pdf サイズ：172.184KB

様式第６号（１号紙） 様式第６号（３号紙） '様式第６号（１号紙）'!Print_Area '様式第６号（３号紙）'!Print_Area １号紙 療養補償請求書 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 地方公務員災害補償基金 請求年月日 月 日 埼玉県 支部長殿 請求者の住所 下記の療養補償を請求

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/03_y6_1-3_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：36.806KB

様式第６号 １号紙第回（年4月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/03_y6_1-3_rei_r803.pdf種別：pdf サイズ：484.924KB

様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_y6_1-4_r803.pdf種別：pdf サイズ：185.422KB

様式第６号（１号紙） 様式第６号（４号紙） '様式第６号（１号紙）'!Print_Area '様式第６号（４号紙）'!Print_Area １号紙 療養補償請求書 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 地方公務員災害補償基金 請求年月日 月 日 埼玉県 支部長殿 請求者の住所 下記の療養補償を請求

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_y6_1-4_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：38.594KB