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介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与 ３指定介護予防サービス介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138271/r6youkou.pdf種別：pdf サイズ：168.798KB

書」） □原本が添付されているか。 （写しの場合は所属長等による原本証明が付されているか。 写しの場合、診断書料は療養補償の対象外となります。 また、診断書の傷病名が同じ場合、認定請求に使用した診断書分の診断書料のみ補償対象とな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/00_nintei_checklist.pdf種別：pdf サイズ：250.424KB

療養補償請求書を提出する際には、下記項目をチェックするとともに、「公務災害補償事務処理の手引（令和７年４月時点）」（以下、「手引き」）の該当ページを御確認ください。 「手引き」の最新版は、教職員課ホームページに掲載しています。 （１）指定医

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様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y6_1-2_r803.pdf種別：pdf サイズ：373.39KB

様式第６号（１号紙） 様式第６号（２号紙） '様式第６号（１号紙）'!Print_Area '様式第６号（２号紙）'!Print_Area １号紙 療養補償請求書 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 地方公務員災害補償基金 請求年月日 月 日 埼玉県 支部長殿 請求者の住所 下記の療養補償を請求

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様式第６号 １号紙第回（年4月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y6_1-2_rei_r803.pdf種別：pdf サイズ：1533.199KB

＝円円＝円（ウ） 一部休業した日についての計算 （平均給与額）（総務大臣が最高限度額として定める額） 請求日数のうち療養のため勤務することが現在の状態できなかったと認められる日数年月日年月日から年月日まで治ゆ死亡中止転医

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y7-1_r803.pdf種別：pdf サイズ：250.984KB

、下記のとおりであることを証明します。 所属部局の 長の証明＿ 名称 所在地 長の職・氏名 ４ （平均給与額） （療養に要した時間） （療養年月日） 円 × 60 ＝ 休業補償 100 7 請求金額 ５ 20 休業援護金 申請金額 ６ 他法年金の受給関係 の被保険者であった。 被

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報告者の ３年月日の記載には元号を用いる。 ３傷病名 ４療養の経過 ５日常生活の概要所属団体名所属部局名住所フリガナ様式第38号認定番号療養の現状等に関する報告書 １号紙地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿月日年下

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/02_y38_r803.pdf種別：pdf サイズ：72.887KB

様式第38号_1 様式第38号_2 様式第38号_1!Print_Area 様式第38号_2!Print_Area 様式第38号 １号紙 療養の現状等に関する報告書 認定 番号 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿 下記のとおり療養の現状等について報告します。 年 月 日 報告者の 住

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