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、特定医療費の支給を行う事務である。 医療保険上の世帯の市町村民税課税額等による自己負担上限月額及び高額療養費の所得区分を決定する。 また、他の医療給付制度で給付を受けている場合は当該部分について給付対象となら

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疾病対策の企画立案に関する調査 ②大学等の研究機関が、小児慢性特定疾病児童等の良質かつ適切な医療の確保や療養生活の質の維持向上に資する研究 ③民間事業者等が、小児慢性特定疾病児童等の医療・福祉分野の研究開発に資する

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小児慢性特定疾病療養費支給申請書令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 〒－ 居住地申請者氏名㊞ 電話番号受診者との続柄年月～年月分を下記のとおり申請します。 記申請額円決定金額円 ※この欄は記入しないでください。 ↓口座情報確認のため通帳表

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たこと等により、申請書類の提出に時間を要したため □その他〔〕 自己負担上限月額の特例 （該当するものに○）（注5） 療養負担過重患者・人工呼吸器等装着者・高額治療継続者所得状況を証明する書類の省略を希望する場合は氏名を記入してく

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診者氏名について、受診者が申請者本人の場合は本人と記載してください。 注３保険を変更した場合は、併せて高額療養費の所得区分照会に必要な書類を添付してください。 注４医療機関については、受診中の指定医療機関の名称や所

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/1-7henkoutodokede_0704.pdf種別：pdf サイズ：108.996KB

小児慢性特定疾病療養証明書上記のとおり証明します。 令和年月日名称所在地医療機関等代表者名㊞ 電話番号担当者名医療機関コード（７桁） （注１）上記「有効期間内でかつ対象疾病に係る保険点数」は、受給者証に記載されている有効期間

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小児慢性特定疾病療養証明書患者氏名公費負担者番号５２１１ 病名受給者番号受給者証の有効期間年月日～年月日加入医療保険の保険者名加入医療保険の記号・番号高額療養費の所得区分訪問年月日数訪問看護療養費に係る指定訪問看

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通信機器を用いて上記１（１）に記載する受診勧奨を実施した場合であって、患者に対して一般用医薬品を用いた自宅療養等の助言した場合には、 当該患者が薬局等に来局せずに、インターネット等を経由した一般用医薬品の購入を行

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配偶者の自立の支援に関する法律（平成６年法律第30号） 本人確認証 戦傷病者特別援護法（昭和38年法律第168号） 療養券障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17年法律第123号） 自立支援医療受給者証 ２具体

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柄以下のとおり、重症患者の認定を申請します。 受診者氏名受給者番号生年月日平成令和年月日（歳） 疾病名 １ 療養負担過重患者重症患者認定基準に該当する障害の長期継続の状態 （該当する区分に○を付してください。 ） 添付する証明書類

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