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災害又は通勤災害の認定及び通知.........................................................................................................５５ ７追加認定請求、再発認定請求、認定請求の取下げ.....................................................................................５５ 基金が行う補償....................................................................................................................................................６３ １療養補償............................................................................................................................................................６３ 補償の範囲....................................................................................................................................................６３ -２- 請求・手続....................................................................................................................................................６６ 転医について................................................................................................................................................６９ 治ゆ................................................................................................................................................................７０ 治ゆ報告書....................................................................................................................................................７１ 長期療養事案への対応................................................................................................................................７１ ２休業補償及び休業

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様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

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様式第６号（１号紙） '様式第６号（１号紙）'!Print_Area １号紙 療養補償請求書 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 地方公務員災害補償基金 請求年月日 月 日 支部長殿 請求者の住所 下記の療養補償を請求します。 フリガナ 氏名 １ この請求書による療養補

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付すること。 ５「８上記以外の診療費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「４診療費」に含まれない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「12送金希望口座

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すること。 ５「８上記以外の診療費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「４診療費」に含まれない療養に必要な治療 材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「12送金希望口座等」

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前に、被災職員が転医してしまいました。 診断書は、どちらの病院のものを添付するのですか。 .... 20 認定された後、療養補償請求をするときに、傷病名が変わっていたり、増えていることがわかりました。 このような場合は、 どうしたらよいので

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「不明」と記入すること傷病名は、診断書のとおり転記すること傷病の部位及びその程度については、傷病の部位ごとに療養見込期間（治ゆしている場合は、治ゆ日）を記入すること被災職員が認定請求書を所属長に提出する日を記入す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s01_y1_r704.pdf種別：pdf サイズ：461.915KB

地まで記入すること傷病名は、診断書のとおり転記すること傷病の部位及びその程度については、傷病の部位ごとに療養見込期間（治ゆしている場合は、治ゆ日）を記入すること被災職員が認定請求書を所属長に提出する日を記入する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s02_y2_r704.pdf種別：pdf サイズ：313.158KB

様式第６号 １号紙第回（年4月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s07_y6_1.pdf種別：pdf サイズ：569.614KB

×回年月日まで ×回 ×回 ×回52 ×回 ×回 ×回年月日回回回回初診料3,640円再診料1,360円回最新時療養指導管理料920円単位 ×回単位 ×回単位 ×回 ×回回回回回回83 回5 回回回回回224 回年月日入院基本料・加算診断書料円 ×日間 ×

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