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別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） ⑧記載内容について、お問い合わせさせていただく場合がございますので、御記入いただいた方の連絡先電話番号を（内線がある場合は内線まで） 御記載くだ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhiiryou1.pdf種別：pdf サイズ：354.727KB

指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） '指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用）'!Print_Area 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhiiryou1.xlsx種別：エクセル サイズ：347.301KB

別記様式３－１号 指定難病に係る療養費支給申請書 (宛先)埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒－ フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。（受給者が未成年で、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.docx種別：ワード サイズ：50.281KB

別記様式３－１号指定難病に係る療養費支給申請書 (宛先)埼玉県知事年月日申請者郵便番号及び住所 〒－ フリガナ氏名日中の連絡先電話番号 （） 受給者との続柄 ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。 （受給者が未成年で、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.pdf種別：pdf サイズ：161.34KB

別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） ※自己負担上限月額日日単位円円日日単位円円日日単位円円日日単位円円 ③ 上記のとおり証明します。 (注) 記載内容について、お問い合わせさせていただく場合が

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指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受

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審査員（医師）の意見を聴いて医学的審査を行います。 健康保険組合等に照会患者が加入する健康保険組合等に高額療養費区分を照会します。 医療受給者証交付 ２ 医療給付の内容医療給付は、難病法に基づく指定医療機関（２６頁参照）で行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8sinkitebikisasikae1.pdf種別：pdf サイズ：6247.316KB

変更となります。 指定難病の他県転入申請の手引きと併せて御確認ください。 ①ｐ２全員提出が必要な書類から、「高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書」が、提出不要になります。 全員提出が必要な書類から、「健康保険に関する書類」中

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8takenn.pdf種別：pdf サイズ：9778.741KB

変更となります。 指定難病の他県転入申請の手引きと併せて御確認ください。 ①ｐ２全員提出が必要な書類から、「高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書」が、提出不要になります。 全員提出が必要な書類から、「健康保険に関する書類」中

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8takennitirann.pdf種別：pdf サイズ：229.553KB

申請の手引きと併せて御確認ください。 ①ｐ１保険者照会は行われなくなります。 ②ｐ１１全員提出が必要な書類から、「高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書」が、提出不要になります。 該当者のみ提出が必要な書類から、「限度額適用認定証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8tebikisasikae1.pdf種別：pdf サイズ：232.334KB