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欄は記入しないでください。 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 申請金額普通県単独指定難病に係る療養費支給申請書年月日申請者郵便番号及び住所 〒 フリガナ氏名日中の連絡先電話番号 （） 受給者との続柄受給者住所受給者

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県単独指定難病申請書 県単独指定難病申請書!Print_Area 様式第７号の８ 県単独指定難病に係る療養費支給申請書 (宛先) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異

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の２ 区分窓口での患者負担額 ① 公費負担額 (この欄は記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数療養証明書総食事数有効期間内の食事療養費負担額年月日～年月日 5 1 1 1 左記のうち、有効期間内の日数 ※特定疾患等に係る償

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特定疾患等に係る償還払い（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 保険種

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円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 3割 1割 2割療養証明書 １か月分のレセプトの総日数 ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。 事業所等の方

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特定疾患等療養証明書（介護医療院） 様式７号の４ ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteikaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.938KB

定金額円 ※※ ※欄は記入しないでください。 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 申請金額普通特定疾患等療養費支給申請書年月日申請者郵便番号及び住所 〒 フリガナ氏名日中の連絡先電話番号 （） 受給者との続柄受給者住所受給者氏

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteisinsei1.pdf種別：pdf サイズ：111.017KB

県単独指定難病申請書 県単独指定難病申請書!Print_Area 様式第７号の1 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異なる場合は、

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象となります。 ※2助成を受けるためには、参加者証の交付後、１月の対象となる疾患による治療目的の医療費が高額療養費の基準額を超える必要があります。 指定医療機関にて「臨床調査個人票」を記入してもらい、 「医療記録票」の写し等を

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請・県外へのお引越し・・・・・・・・・・・・・・・・・６ ３．助成額について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-１．窓口でのお支払・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-２．償還払の手続方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ３-３．（参考）高額療養費について・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ ４．お問い合わせ・手続窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ (保健所一覧） ５．相談窓口・ホームページ等ご案内・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ - 2 - 次の項目を全て満たす方が

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