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様式７号の２ ㋐療養証明書受給者名公費負担者番号３８１１６０１８ 受給者証の病名受給者番号有効期間年月日～年月日患者の負担の割合限度額までの支払い（上限円） １割（一般・低所得Ⅱ・低所得Ⅰ・後期高齢者） ２割 ３割（一般・高齢者の現役並み所得者・後期高

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お、受給者が未成年で、申請者が保護者の場合には記入は不要です。 私(受給者)は、上記申請者を代理人と定め、肝炎治療療養費の支給申請及び受領の権限を委任します。 年月日受給者住所受給者氏名年月～年月分を下記のとおり申請します。

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二項中「、歯科衛生士又は管理栄養士」を削り、同項中第四号を第七号とし、第三号の次に次の三号を加える。 四指定居宅療養管理指導の提供に当たっては、療養上適切な居宅サービスが提供されるために必要があると認める場合又は居宅

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がもっと必要だと思います。 11 1年1回、人間ドックを受診しています。 12 市のがん検診を受診。 手術、経過観察療養中（肺・胃）手術に際し肝炎ウイルスなど事前に検査説明を受けた。 行政のがん検診は良いシステムで、高齢者（退職者など）には

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せる必要性がある。 （２）事業計画ア継続融資を行う。 (ア)アメニティ資金・新規融資の期間：平成7年度～平成15年度・対象：療養環境、安全環境、特殊診療等施設・設備の整備 (イ)スーパー・アメニティ資金・新規融資の期間：平成7年度～平成10年度・対象：一

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全員・世帯員全員の「本籍」、「続柄」及び「筆頭者」が記載されているもの。 ※家族と別居で暮らしていても、家族間で生活費、学費、療養費等の仕送りがある場合は、同一世帯となり、別居している方の住民票の提出も必要になります。 （例︓父母等で勤務

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審査員（医師）の意見を聴いて医学的審査を行います。 健康保険組合等に照会患者が加入する健康保険組合等に高額療養費区分を照会します。 医療受給者証交付 ２ 医療給付の内容医療給付は、難病法に基づく指定医療機関（２６頁参照）で行

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指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・原則適用者用） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者

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ただいたアンケートの情報は、難病相談支援事業に使用します。 難病対策に関する目的以外には使用しません。 ) ①療養の状況 □就労□就学□自宅療養【通院】□訪問診療□入院中□施設入所主な通院・入院先医療機関： ②医療機器等の使用状況 □使用していな

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答いただいたアンケートの情報は、難病相談支援事業に使用します。難病対策に関する目的以外には使用しません。) ①療養の状況 □就労□就学□自宅療養【通院】□訪問診療□入院中□施設入所 主な通院・入院先医療機関： ②医療機器等の 使用状況 □使用して

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