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の２ 区分窓口での患者負担額 ① 公費負担額 (この欄は記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数療養証明書総食事数有効期間内の食事療養費負担額年月日～年月日 5 1 1 1 左記のうち、有効期間内の日数 ※特定疾患等に係る償

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特定疾患等に係る償還払い（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 保険種

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円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 3割 1割 2割療養証明書 １か月分のレセプトの総日数 ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。 事業所等の方

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特定疾患等療養証明書（介護医療院） 様式７号の４ ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号

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定金額円 ※※ ※欄は記入しないでください。 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 申請金額普通特定疾患等療養費支給申請書年月日申請者郵便番号及び住所 〒 フリガナ氏名日中の連絡先電話番号 （） 受給者との続柄受給者住所受給者氏

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県単独指定難病申請書 県単独指定難病申請書!Print_Area 様式第７号の1 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異なる場合は、

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・・・・・・・・７ 助成額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ 氏名、住所、加入医療保険等が変更になったら・・・９ 県外へ転居したら・・・・・・・・・・・・・・・・９ 保険診療を受けるとき・・・・・・・・・・・・・・・９ 療養費支給申請の方法・・・・・・・・・・・・・・１０ ２．肝炎定期検査費用助成のご案内・・・・・・・・・・１１ 助成の対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ 助成額、助成回数及び申請・・・・・・・・・・・・１１ 助成対象となる検

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請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ ２-３．変更申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６ ３．助成額について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-１．窓口でのお支払・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-２．償還払の手続方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ３-３．（参考）高額療養費について・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ ４．お問い合わせ・手続窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ (保健所一覧） ５．相談窓口・ホームページ等ご案内・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ - 2 - 次の項目を全て満たす方が対

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のもの ①無症候性キャリアに対してのインターフェロン治療 ②インターフェロンの少量長期治療 ③入院時の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額 ④治療を中断して行う副作用に対しての治療 ⑤診断書料や差額ベッド代などの保険

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だし、指定医療機関以外の保険医療機関等での医療、その他現物給付を行うことが困難であると認められる場合は、 療養費を支給することができるものとする。 第７埼玉県肝炎治療等認定協議会の設置この事業の適正かつ円滑な実施

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