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県単独指定難病申請書 県単独指定難病申請書!Print_Area 様式第７号の８ 県単独指定難病に係る療養費支給申請書 (宛先) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異

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又は県庁から問い合わせをいたしますので、上記「医療機関等」の電話番号及び記入者名は必ず記載するとともに、この療養証明書のコピーを保管していただくようお願いします。 ③「有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数」は、受給者証

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県単独指定難病療養証明書（医療） 様式第７号の９ 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者 番号 受給者番号 ※適用区分 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分のレセプトの総日数 左記中、有効期間

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/29_kentan_ryoyo_syoumeisyo.xlsx種別：エクセル サイズ：32.934KB

又は県庁から問い合わせをいたしますので、上記「医療機関等」の電話番号及び記入者名は必ず記載するとともに、この療養証明書のコピーを保管していただくようお願いします。 「有効期間内で対象疾患に係るサービス単位数」は、受給者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/30_kentan_ryoyo_syoumeisyo_kaigo.pdf種別：pdf サイズ：214.187KB

県単独指定難病療養証明書(介護) 様式第７号の１０ 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者 番号 受給者番号 ※適用区分 介護保険 被保険者番号 サービスの 種類 １か月 あたりの 上限単位数 受給者証の有効期間

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/30_kentan_ryoyo_syoumeisyo_kaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.977KB

関する医療を受けている者又は当該疾患に関する介護保険法の規定による訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護療養施設サービス、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指

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象となります。 ※2助成を受けるためには、参加者証の交付後、１月の対象となる疾患による治療目的の医療費が高額療養費の基準額を超える必要があります。 指定医療機関にて「臨床調査個人票」を記入してもらい、 「医療記録票」の写し等を

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請・県外へのお引越し・・・・・・・・・・・・・・・・・６ ３．助成額について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-１．窓口でのお支払・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-２．償還払の手続方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ３-３．（参考）高額療養費について・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ ４．お問い合わせ・手続窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ (保健所一覧） ５．相談窓口・ホームページ等ご案内・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ - 2 - 次の項目を全て満たす方が

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のもの ①無症候性キャリアに対してのインターフェロン治療 ②インターフェロンの少量長期治療 ③入院時の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額 ④治療を中断して行う副作用に対しての治療 ⑤診断書料や差額ベッド代などの保険

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だし、指定医療機関以外の保険医療機関等での医療、その他現物給付を行うことが困難であると認められる場合は、 療養費を支給することができるものとする。 第７埼玉県肝炎治療等認定協議会の設置この事業の適正かつ円滑な実施

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