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キーワード “療養 証明書” に対する結果 “1415”件54ページ目
２ 様式７号の２!Print_Area ※償還払いを受けるための書類です。医療機関・調剤薬局の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分の
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/23_tokutei_ryoyo_syomeisyo.xlsx種別：エクセル サイズ：33.55KB
様式７号の３ (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。 私(受給者)は、上記申請者を代理人と定め、特定疾患等療養費の支給申請及び受領の権限を委任します。 年月日受給者住所
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/24-1_tokutei_ryouyo_sinseisyo_kaigosisetu.pdf種別：pdf サイズ：152.933KB
様式７号の３ 様式７号の３!Print_Area この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フ
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円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 療養証明書 １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患で受診した日数 1公費負担番号受給者
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.pdf種別：pdf サイズ：196.789KB
特定疾患等療養証明書（介護医療院・介護療養型医療施設用） 様式７号の４ ※償還払いを受けるための書類です。医療機関等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.196KB
) ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。 私(受給者)は、上記申請者を代理人と定め、特定疾患等療養費の支給申請及び受領の権限を委任します。 年月日受給者住所受給者氏名円決定金額円 5 1 1 1 ↑被保険者が受給
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/26-1_tokutei_ryouyo_sinseisyo_kyotaku.pdf種別：pdf サイズ：148.895KB
様式７号の５ 様式７号の５!Print_Area この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 ただし、医療保険で訪問看護等サービスを支払った場合は様式７号の２を添付してください。 特定疾患等療
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受けるための書類です。 居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 様式７号の６ 円円円 1 ① 療養証明書円円円日サービスの種類受給者証の有効期間受給者名受給者証の疾患名円訪問年月円円年月年月年月単位単位対象
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/27_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kyotaku.pdf種別：pdf サイズ：181.979KB
特定疾患等療養証明書（居宅サービス事業者用） 様式７号の６ ※償還払いを受けるための書類です。居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/27_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kyotaku.xlsx種別：エクセル サイズ：28.479KB
ないでください。 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 受給者氏名法定代理人受給者相続人年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月指定医療機関名預金種別支店名口座番号（右づめで記
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/28_kentan_ryoyo_sinseisyo.pdf種別：pdf サイズ：184.692KB