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様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

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様式第６号（１号紙） 様式第６号（４号紙） '様式第６号（１号紙）'!Print_Area '様式第６号（４号紙）'!Print_Area １号紙 療養補償請求書 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 地方公務員災害補償基金 請求年月日 月 日 埼玉県 支部長殿 請求者の住所 下記の療養補償を請求

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属団体・部局請求金額 （請求金額の内訳は裏面のとおり） 百円 （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長下記の療養費を請求します。 日月年地方公務員災害補償療養費請求書回請求分）月分・第 ・・回点 ×回 ×回 ×回 ×回 ×回 ×回回回回回回

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様式第16号（裏面） '支部様式第16号（表面）'!Print_Area '支部様式第16号（裏面）'!Print_Area 支部様式第16号 地方公務員災害補償 療養費請求書 （ 年 月分・第 回請求分） （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 下記の療養費を請求します。 月 日 医療機関の 郵便番

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支部様式第16号 （年 （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長下記の療養費を請求します。 日月年令和4５９ 地方公務員災害補償療養費請求書回請求分）１月分・第２令和４ 上尾市・保健福祉部高齢者福祉課負傷又は発病年月日所属団体・部

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額内訳表 ○○年○○月○○日氏名○○○○様事故日○○年○○月○○日区分既払額最終示談額備考 582,862 582,862保険会社から病院等へ支払済看護料療養補償その他の補償 0 0 0 0 0 0 0 その他0 逸失利益慰謝料慰謝料（後遺症） 小計その他治療入院雑費休業補償文書料

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前に、被災職員が転医してしまいました。 診断書は、どちらの病院のものを添付するのですか。 .... 20 認定された後、療養補償請求をするときに、傷病名が変わっていたり、増えていることがわかりました。 このような場合は、 どうしたらよいので

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災害又は通勤災害の認定及び通知.........................................................................................................５５ ７追加認定請求、再発認定請求、認定請求の取下げ.....................................................................................５５ 基金が行う補償....................................................................................................................................................６３ １療養補償............................................................................................................................................................６３ 補償の範囲....................................................................................................................................................６３ -２- 請求・手続....................................................................................................................................................６６ 転医について................................................................................................................................................６９ 治ゆ................................................................................................................................................................７０ 治ゆ報告書....................................................................................................................................................７１ 長期療養事案への対応................................................................................................................................７１ ２休業補償及び休業

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、更に、ウイルス感染が原因により慢性肝炎から軽度肝硬変を経て重度肝硬変、肝がんへと進行するために長期に渡り療養を要するという特徴を踏まえて、患者の医療費の負担軽減を図りつつ、肝がん・重度肝硬変の治療効果、患者の生

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票の写しは、更新申請の際も必要となります。更新予定の場合は引続き保管してください。 医療記録票がない場合は、療養証明書（埼玉県様式８－２）の提出に変えることも可 ⑤領収書（原則として原本。入院は対象医療以外も必要。外来は対象医

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