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等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 （この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 ） 郵便番号及び住所日中の連絡先電話番号埼玉県知事受給者氏

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/07_shinseisho7.pdf種別：pdf サイズ：137.086KB

医療費 （保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費 ×後発医薬品（ジェ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195058/r8sinkitebikisasikae1.pdf種別：pdf サイズ：6247.316KB

別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） ⑧記載内容について、お問い合わせさせていただく場合がございますので、御記入いただいた方の連絡先電話番号を（内線がある場合は内線まで） 御記載くだ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhiiryou1.pdf種別：pdf サイズ：354.727KB

指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） '指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用）'!Print_Area 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhiiryou1.xlsx種別：エクセル サイズ：347.301KB

添付書類等は裏面をご覧ください。 添付書類（①～④は全員必要です。⑤⑥は該当者のみ必要です。） ① 指定医療機関が作成した療養証明書 ※申請書の２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.docx種別：ワード サイズ：50.281KB

書類等は裏面をご覧ください。 添付書類（①～④は全員必要です。 ⑤⑥は該当者のみ必要です。 ） ① 指定医療機関が作成した療養証明書 ※申請書の２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必要で

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.pdf種別：pdf サイズ：161.34KB

別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） ※自己負担上限月額日日単位円円日日単位円円日日単位円円日日単位円円 ③ 上記のとおり証明します。 (注) 記載内容について、お問い合わせさせていただく場合が

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyoukaigo.pdf種別：pdf サイズ：96.179KB

指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyoukaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：31.335KB

医療費 （保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費 ×後発医薬品（ジェ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8sinkitebikisasikae1.pdf種別：pdf サイズ：6247.316KB

療養証明書記入例必ず指定医療機関の方が御記入し、受給者の方は記入しないでください円日点点円円日点円日点国保社保後期 1割 2割 3割外来等 （医科） 外来等 （歯科） 円円指定難病の療養費の支払いは、受給者証に記載された指定難

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/ryouyouhikinyurei.pdf種別：pdf サイズ：155.105KB