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キーワード “療養証明” に対する結果 “120”件6ページ目
し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者この申請書に様式7号の2「療養証明書」(医療機関等による証明)を添付してください。 郵便番号及び住所日中の連絡先電話番号埼玉県知事受給者氏
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/22-1_tokutei_ryoyo_sinseiyso.pdf種別:pdf サイズ:158.782KB
様式7号の1 様式7号の1!Print_Area この申請書に様式7号の2「療養証明書」(医療機関等による証明)を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (医療機関・調剤薬局用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日
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記入しないでください) 1か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数③ 療養証明書 1か月分のレセプトの保険総点数総食事数左記のうち、有効期間内の食事数④ 有効期間内の食事療養費負担額年
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2 様式7号の2!Print_Area ※償還払いを受けるための書類です。医療機関・調剤薬局の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日~年月日 診療月 1か月分の
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所受給者氏名円決定金額円 5 1 1 1 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 この申請書に様式7号の4「療養証明書」(医療機関等による証明)を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者郵便番号及
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/24-1_tokutei_ryouyo_sinseisyo_kaigosisetu.pdf種別:pdf サイズ:152.933KB
様式7号の3 様式7号の3!Print_Area この申請書に様式7号の4「療養証明書」(医療機関等による証明)を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フ
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円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式7号の4 ① 療養証明書 1か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患で受診した日数 1公費負担番号受給者
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.pdf種別:pdf サイズ:196.789KB
特定疾患等療養証明書(介護医療院・介護療養型医療施設用) 様式7号の4 ※償還払いを受けるための書類です。医療機関等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.xlsx種別:エクセル サイズ:28.196KB
情報を提供することに同意します。 受給者相続人法定代理人裏面も御確認ください。 この申請書に様式7号の6「療養証明書」(居宅サービス事業者による証明)を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/26-1_tokutei_ryouyo_sinseisyo_kyotaku.pdf種別:pdf サイズ:148.895KB
様式7号の5 様式7号の5!Print_Area この申請書に様式7号の6「療養証明書」(居宅サービス事業者による証明)を添付してください。 ただし、医療保険で訪問看護等サービスを支払った場合は様式7号の2を添付してください。 特定疾患等療
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/26-1_tokutei_ryouyo_sinseisyo_kyotaku.xlsx種別:エクセル サイズ:21.684KB