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県単独指定難病療養証明書（医療） 様式第７号の９ 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者 番号 受給者番号 ※適用区分 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分のレセプトの総日数 左記中、有効期間

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/29_kentan_ryoyo_syoumeisyo.xlsx種別：エクセル サイズ：32.934KB

又は県庁から問い合わせをいたしますので、上記「医療機関等」の電話番号及び記入者名は必ず記載するとともに、この療養証明書のコピーを保管していただくようお願いします。 「有効期間内で対象疾患に係るサービス単位数」は、受給者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/30_kentan_ryoyo_syoumeisyo_kaigo.pdf種別：pdf サイズ：214.187KB

県単独指定難病療養証明書(介護) 様式第７号の１０ 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者 番号 受給者番号 ※適用区分 介護保険 被保険者番号 サービスの 種類 １か月 あたりの 上限単位数 受給者証の有効期間

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/30_kentan_ryoyo_syoumeisyo_kaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.977KB

支払第５第３項ただし書により、療養費の支給を受けようとするときは、申請者は特定疾患等療養費支給申請書及び療養証明書（様式第７号の１から第７号の６まで）又は県単独指定難病に係る療養費支給申請書及び療養証明書（様式

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteishikkanyoko.pdf種別：pdf サイズ：237.687KB

等）、高齢受給者証の写し ③参加者証の写し ④医療記録票（埼玉県様式７－１又は７－２）の写し ※医療記録票がない場合は、療養証明書（埼玉県様式８－２） ⑤領収書（原則として原本。 入院は対象外の分もすべて必要。 外来は対象医療のみで可。 ） ⑥振込口座の通

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６第３項ただし書により、療養費の支給を受けようとするときは、申請者は肝炎治療療養費支給申請書（様式７号）及び療養証明書（様式７号の２）により管轄保健所長を経由して、 知事に請求するものとする。 ２知事は、前項の規定による肝

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様式７号の２ ㋐療養証明書受給者名公費負担者番号３８１１６０１８ 受給者証の病名受給者番号有効期間年月日～年月日患者の負担の割合限度額までの支払い（上限円） １割（一般・低所得Ⅱ・低所得Ⅰ・後期高齢者） ２割 ３割（一般・高齢者の現役並み所得者・後期高

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/07-2ryoyoshomei.pdf種別：pdf サイズ：164.881KB

等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 （この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 ） 郵便番号及び住所日中の連絡先電話番号埼玉県知事受給者氏

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医療費 （保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費受給者は、受診等を

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指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・原則適用者用） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者

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