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医療費 （保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費 ×後発医薬品（ジェ

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別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） 年月日日点点円円日日点点円円日日外来等 （医科） 外来等 （歯科） 外来等 （医科） 外来等 （歯科） 年月 ※記載内容に不明な点がある場合は、保健所又は県庁から問い合わ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhiiryou2.pdf種別：pdf サイズ：366.353KB

指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） '指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用）'!Print_Area 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・調剤・訪問看護ステーション（医療保険）） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療

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添付書類等は裏面をご覧ください。 添付書類（①～④は全員必要です。⑤⑥は該当者のみ必要です。） ① 指定医療機関が作成した療養証明書 ※申請書の２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.docx種別：ワード サイズ：50.281KB

書類等は裏面をご覧ください。 添付書類（①～④は全員必要です。 ⑤⑥は該当者のみ必要です。 ） ① 指定医療機関が作成した療養証明書 ※申請書の２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必要で

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別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） ※自己負担上限月額日日単位円円日日単位円円日日単位円円日日単位円円 ③ 上記のとおり証明します。 (注) 記載内容について、お問い合わせさせていただく場合が

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyoukaigo.pdf種別：pdf サイズ：96.179KB

指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護、訪問看護ステーション（介護保険）） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受

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医療費 （保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費 ×後発医薬品（ジェ

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費の請求に必要な書類医療費の請求に必要な書類 ①指定難病に係る「療養費支給申請書」 ②指定医療機関が作成した「療養証明書」 ３ 受診した指定医療機関が発行した領収書（原本のみ有効再発行無効・コピー不可） ※領収書に保険点数等の内訳

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療養証明書記入例必ず指定医療機関の方が御記入し、受給者の方は記入しないでください円日点点円円日点円日点国保社保後期 1割 2割 3割外来等 （医科） 外来等 （歯科） 円円指定難病の療養費の支払いは、受給者証に記載された指定難

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