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様式７号の３ 様式７号の３!Print_Area この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フ

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円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 療養証明書 １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患で受診した日数 1公費負担番号受給者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.pdf種別：pdf サイズ：196.789KB

特定疾患等療養証明書（介護医療院・介護療養型医療施設用） 様式７号の４ ※償還払いを受けるための書類です。医療機関等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証

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情報を提供することに同意します。 受給者相続人法定代理人裏面も御確認ください。 この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者

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様式７号の５ 様式７号の５!Print_Area この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 ただし、医療保険で訪問看護等サービスを支払った場合は様式７号の２を添付してください。 特定疾患等療

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受けるための書類です。 居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 様式７号の６ 円円円 1 ① 療養証明書円円円日サービスの種類受給者証の有効期間受給者名受給者証の疾患名円訪問年月円円年月年月年月単位単位対象

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特定疾患等療養証明書（居宅サービス事業者用） 様式７号の６ ※償還払いを受けるための書類です。居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の

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必要ありません。 受給者氏名法定代理人受給者相続人年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月指定医療機関名預金種別支店名口座番号（右づめで記入） ※添付書類等は裏面をご覧ください。 金融機

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ピー添付】 公費負担者番号 受給者番号 生年月日 年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月 指定医療機関名 年 月 ３申請金額及び振込先（申請者名義の口座）【通帳（又はカード）のコピー添付】 申請金額 円 ※

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又は県庁から問い合わせをいたしますので、上記「医療機関等」の電話番号及び記入者名は必ず記載するとともに、この療養証明書のコピーを保管していただくようお願いします。 ③「有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数」は、受給者証

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