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様式７号の１ 様式７号の１!Print_Area この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (医療機関・調剤薬局用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/tokutei_ryouyouhi_sinsei_iryou0801.xlsx種別：エクセル サイズ：23.677KB

し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 郵便番号及び住所日中の連絡先電話番号埼玉県知事受給者氏

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/tokutei_ryouyouhi_sinsei_iryou0801pdf.pdf種別：pdf サイズ：77.796KB

記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数③ 療養証明書 １か月分のレセプトの保険総点数総食事数左記のうち、有効期間内の食事数④ 有効期間内の食事療養費負担額年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/tokutei_ryoyo_syomeisyo0801.pdf種別：pdf サイズ：229.506KB

２ 様式７号の２!Print_Area ※償還払いを受けるための書類です。医療機関・調剤薬局の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/tokutei_ryoyo_syomeisyo0801.xlsx種別：エクセル サイズ：33.55KB

記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数③ 療養証明書 １か月分のレセプトの保険総点数総食事数左記のうち、有効期間内の食事数④ 有効期間内の食事療養費負担額年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/23_tokutei_ryoyo_syomeisyo.pdf種別：pdf サイズ：229.506KB

２ 様式７号の２!Print_Area ※償還払いを受けるための書類です。医療機関・調剤薬局の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/23_tokutei_ryoyo_syomeisyo.xlsx種別：エクセル サイズ：33.55KB

円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 療養証明書 １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患で受診した日数 1公費負担番号受給者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.pdf種別：pdf サイズ：196.789KB

特定疾患等療養証明書（介護医療院・介護療養型医療施設用） 様式７号の４ ※償還払いを受けるための書類です。医療機関等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.196KB

受けるための書類です。 居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 様式７号の６ 円円円 1 ① 療養証明書円円円日サービスの種類受給者証の有効期間受給者名受給者証の疾患名円訪問年月円円年月年月年月単位単位対象

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/27_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kyotaku.pdf種別：pdf サイズ：181.979KB

特定疾患等療養証明書（居宅サービス事業者用） 様式７号の６ ※償還払いを受けるための書類です。居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/27_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kyotaku.xlsx種別：エクセル サイズ：28.479KB