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療費請求） 当院入院中他院受診（診療費支払） 診療報酬その他公務災害労災臍帯血移植骨髄移植骨髄採取介護保険療養証明書死亡診断書退院証明書期限切診断書 130 140 150 160 170 180 190 010 020 010 020 030 010 020 030 040 050 5 5 5 5 5 5 1 5 5 5 5 5 5 3

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様式２ 妊娠高血圧症候群等療養証明書 (フリガナ) 氏名生年月日年月日病名妊娠高血圧症候群・子癇関連疾患（肺水腫・脳出血・常位胎盤早期剝離・ＨＥＬＬＰ症候群）、 糖尿病、貧血、産科出血、心疾患入院中の医療 １食餌療法 ２薬物療法 ３手術療法等 ４そ

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記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数③ 療養証明書 １か月分のレセプトの保険総点数総食事数左記のうち、有効期間内の食事数④ 有効期間内の食事療養費負担額年

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２ 様式７号の２!Print_Area ※償還払いを受けるための書類です。医療機関・調剤薬局の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分の

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円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 療養証明書 １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患で受診した日数 1公費負担番号受給者

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特定疾患等療養証明書（介護医療院・介護療養型医療施設用） 様式７号の４ ※償還払いを受けるための書類です。医療機関等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証

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受けるための書類です。 居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 様式７号の６ 円円円 1 ① 療養証明書円円円日サービスの種類受給者証の有効期間受給者名受給者証の疾患名円訪問年月円円年月年月年月単位単位対象

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特定疾患等療養証明書（居宅サービス事業者用） 様式７号の６ ※償還払いを受けるための書類です。居宅サービス事業者の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の

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又は県庁から問い合わせをいたしますので、上記「医療機関等」の電話番号及び記入者名は必ず記載するとともに、この療養証明書のコピーを保管していただくようお願いします。 ③「有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数」は、受給者証

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県単独指定難病療養証明書（医療） 様式第７号の９ 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者 番号 受給者番号 ※適用区分 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分のレセプトの総日数 左記中、有効期間

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