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６第３項ただし書により、療養費の支給を受けようとするときは、申請者は肝炎治療療養費支給申請書（様式７号）及び療養証明書（様式７号の２）により管轄保健所長を経由して、 知事に請求するものとする。 ２知事は、前項の規定による肝

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様式７号の２ ㋐療養証明書受給者名公費負担者番号３８１１６０１８ 受給者証の病名受給者番号有効期間年月日～年月日患者の負担の割合限度額までの支払い（上限円） １割（一般・低所得Ⅱ・低所得Ⅰ・後期高齢者） ２割 ３割（一般・高齢者の現役並み所得者・後期高

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/07-2ryoyoshomei.pdf種別：pdf サイズ：164.881KB

等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 （この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 ） 郵便番号及び住所日中の連絡先電話番号埼玉県知事受給者氏

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所に提出すると、療養費の支給が受けられます。 提出する書類コピー備考 （１） 「肝炎治療療養費支給申請書」 及び「療養証明書」 （２）領収書（受診した医療機関で発行）×原本のみ （３）受給者証○ （４）被保険者証○ （５）振込口座の通帳又はカード○ 通帳の場合

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れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3 ３．自宅療養の準備・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4 ４．自宅療養中の過ごし方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5 ５．自宅療養中の健康観察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6 ６．自宅療養の終了・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9 ７．療養証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10 ８．その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11 ９．保健所連絡先一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14 ≪検温等記録表≫・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15 彩の国埼玉県保健医療部感染症対策課 Ver1.5.1（令和4年10月31

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い医療費（保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費医療受給者証交

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受給者氏名 受給者番号 生年月日 Ｍ．Ｔ． Ｓ．Ｈ． 年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月 指定医療機関名（左記の年月に応じて利用した医療機関名をすべて記入） 年 月 年 月 年 月 年 月 ３申請金額及び振

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指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・原則適用者用） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者

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指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－４号（指定難病療養証明書介護） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r3_01_siteinanbyouryouyoukaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：30.837KB

い医療費（保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費医療受給者証交

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/sinkitebiki.pdf種別：pdf サイズ：3582.971KB