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等）、高齢受給者証の写し ③参加者証の写し ④医療記録票（埼玉県様式７－１又は７－２）の写し ※医療記録票がない場合は、療養証明書（埼玉県様式８－２） ⑤領収書（原則として原本。 入院は対象外の分もすべて必要。 外来は対象医療のみで可。 ） ⑥振込口座の通

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/00_kangansasshi.pdf種別：pdf サイズ：1457.724KB

定医療機関等作成） 埼玉県様式７-２医療記録票（申請者作成） 埼玉県様式８-１医療費償還払請求書埼玉県様式８-２療養証明書埼玉県様式９肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療機関指定申請書埼玉県様式１０埼玉県肝がん・重度肝硬

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/041001kangan_yoko.pdf種別：pdf サイズ：804.548KB

票の写しは、更新申請の際も必要となります。更新予定の場合は引続き保管してください。 医療記録票がない場合は、療養証明書（埼玉県様式８－２）の提出に変えることも可 ⑤領収書（原則として原本。入院は対象医療以外も必要。外来は対象医

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-1_sshokanbarai.docx種別：ワード サイズ：25.282KB

の写しは、更新申請の際も必要となります。 更新予定の場合は引続き保管してください。 医療記録票がない場合は、療養証明書（埼玉県様式８－２）の提出に変えることも可 ⑤領収書（原則として原本。 入院は対象医療以外も必要。 外来は対象医療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-1_sshokanbarai.pdf種別：pdf サイズ：119.041KB

埼玉県様式８－２（肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業） ㋐療養証明書 受給者名 対象疾患 肝がん・重度肝硬変 対象 医療 ①対象疾患の入院医療 ②肝がんの分子標的薬又は肝動注化学療法にかかる外来医療 有効期間 年月日～年月日 患者の負担の割

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/139834/08-2_ryoyoshomei.docx種別：ワード サイズ：25.948KB

院中当院受診（診療費請求） 当院入院中他院受診（診療費支払） 公務災害労災臍帯血移植骨髄移植骨髄採取介護保険療養証明書死亡診断書退院証明書期限切診断書 120 130 140 150 160 170 180 010 020 010 020 030 010 020 030 040 050 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/143984/h30-15-3-gansenta.pdf種別：pdf サイズ：257.519KB

青黄黄 03 03 01 01 01 01 01 01 02 02 02 03 03 01 01 01 01 骨髄移植骨髄採取介護保険療養証明書死亡診断書退院証明書期限切診断書医療秘書作成診断書台帳申込書誓約書特別室入退院記録簿特別病室料金不能報告書診療申込書待ち時間調

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/154347/h31-15-3_gansenta.pdf種別：pdf サイズ：262.508KB

申請者 （宛先） 埼玉県知事 （注）添付書類領収書（原本）及び保険診療分を確認できる書類（診療報酬明細書（写し）、原爆療養証明書（様式第１６号）等）、 口座のわかる通帳又はキャッシュカードの写し（各種手当受給口座と同一口座を希望する場合は添

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158650/ippanshippei_shinseisyo.doc種別：ワード サイズ：47KB

日申請者 （宛先） 埼玉県知事 （注）添付書類領収書（原本）及び保険診療分を確認できる書類（診療報酬明細書（写し）、原爆療養証明書（様式第１６号）等）、 口座のわかる通帳又はキャッシュカードの写し（各種手当受給口座と同一口座を希望する場合は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158650/ippanshippei_shinseisyo.pdf種別：pdf サイズ：118.279KB

掲載を継続している。 新型コロナウイルス感染症に関する最新情報をホームページに掲載した。 新型コロナ自宅療養証明書についてホームページに掲載し、多くの方に周知した。 代表メールへの問い合わせも増えた。 〇新型コロナウイル

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/171319/tyousei1.pdf種別：pdf サイズ：7785.063KB