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療費請求） 当院入院中他院受診（診療費支払） 診療報酬その他公務災害労災臍帯血移植骨髄移植骨髄採取介護保険療養証明書死亡診断書退院証明書期限切診断書 130 140 150 160 170 180 190 010 020 010 020 030 010 020 030 040 050 5 5 5 5 5 5 1 5 5 5 5 5 5 3

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様式２ 妊娠高血圧症候群等療養証明書 (フリガナ) 氏名生年月日年月日病名妊娠高血圧症候群・子癇関連疾患（肺水腫・脳出血・常位胎盤早期剝離・ＨＥＬＬＰ症候群）、 糖尿病、貧血、産科出血、心疾患入院中の医療 １食餌療法 ２薬物療法 ３手術療法等 ４そ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19072/ryoyosyoumeisyo.pdf種別：pdf サイズ：70.897KB

し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 被保険者この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 郵便番号及び住所日中の連絡先電話番号埼玉県知事受給者氏

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/22-1_tokutei_ryoyo_sinseiyso.pdf種別：pdf サイズ：158.782KB

様式７号の１ 様式７号の１!Print_Area この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (医療機関・調剤薬局用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日

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記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患に係る保険点数③ 療養証明書 １か月分のレセプトの保険総点数総食事数左記のうち、有効期間内の食事数④ 有効期間内の食事療養費負担額年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/23_tokutei_ryoyo_syomeisyo.pdf種別：pdf サイズ：229.506KB

２ 様式７号の２!Print_Area ※償還払いを受けるための書類です。医療機関・調剤薬局の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 １か月分の

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所受給者氏名円決定金額円 5 1 1 1 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者郵便番号及

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/24-1_tokutei_ryouyo_sinseisyo_kaigosisetu.pdf種別：pdf サイズ：152.933KB

様式７号の３ 様式７号の３!Print_Area この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/24-1_tokutei_ryouyo_sinseisyo_kaigosisetu.xlsx種別：エクセル サイズ：21.874KB

円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 療養証明書 １か月分のレセプトの総日数左記のうち、 有効期間内でかつ対象疾患で受診した日数 1公費負担番号受給者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.pdf種別：pdf サイズ：196.789KB

特定疾患等療養証明書（介護医療院・介護療養型医療施設用） 様式７号の４ ※償還払いを受けるための書類です。医療機関等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/25_tokutei_ryouyo_syomeisyo_kaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.196KB