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所に提出すると、療養費の支給が受けられます。 提出する書類コピー備考 （１） 「肝炎治療療養費支給申請書」 及び「療養証明書」 （２）領収書（受診した医療機関で発行）×原本のみ （３）受給者証○ （４）被保険者証○ （５）振込口座の通帳又はカード○ 通帳の場合

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/panfu.pdf種別：pdf サイズ：438.662KB

い医療費（保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費受給者は、受診等

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195058/r5sinkinotebiki.pdf種別：pdf サイズ：3841.325KB

指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・原則適用者用） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r3_01_siteinanbyouryouyougensoku.xlsx種別：エクセル サイズ：35.958KB

指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－４号（指定難病療養証明書介護） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r3_01_siteinanbyouryouyoukaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：30.837KB

い医療費（保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費受給者は、受診等

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r5sinkinotebiki.pdf種別：pdf サイズ：3841.325KB

受給者氏名 受給者番号 生年月日 Ｍ．Ｔ． Ｓ．Ｈ． 年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月 指定医療機関名（左記の年月に応じて利用した医療機関名をすべて記入） 年 月 年 月 年 月 年 月 ３申請金額及び振

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/ryoyouhisinsei050331.docx種別：ワード サイズ：46.958KB

（全員共通） 医療費の請求に必要な書類（全員共通） ①指定難病に係る「療養費支給申請書」 ② 指定医療機関が作成した「療養証明書」 ※文書料が発生する場合があります（文書料は医療給付の対象になりませんので御注意ください。 ）。 ３ 受診した指定

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/tennyuutbiki.pdf種別：pdf サイズ：1906.063KB

（全員共通） 医療費の請求に必要な書類（全員共通） ①指定難病に係る「療養費支給申請書」 ② 指定医療機関が作成した「療養証明書」 ※文書料が発生する場合があります（文書料は医療給付の対象になりませんので御注意ください。 ）。 ３ 受診した指定

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195117/taken.pdf種別：pdf サイズ：2040.182KB

慢性特定疾病療養費支給申請書（様式第９号の１ 及び２。 以下「療養費支給申請書」という。 ）及び小児慢性特定疾病療養証明書（様式第10号の１ 及び２。 ただし、他の書類により療養費支給額の確認ができると判断した場合はこの限りではな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/211597/r051001shoumanyoukou.pdf種別：pdf サイズ：191.32KB

埼玉県 ＜報道発表資料＞ 1/1 カテゴリー:お知らせ新型コロナウイルス感染症に係る宿泊・自宅療養証明書の誤発送について新型コロナウイルス感染症の宿泊・自宅療養者に対して送付している宿泊・自宅療養証明書（以下「療養証明書」）を別

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/214572/20220407cov-19gohassou.pdf種別：pdf サイズ：117.958KB