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場合は必要ありません。 法定代理人 ※裏面も御確認ください 添付書類(①～④は全員必要です。⑤～⑥は該当者のみ必要です。) ①療養証明書 申請書中２に記載した全ての指定医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション）それぞれの療養証明書が必要

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の２ 区分窓口での患者負担額 ① 公費負担額 (この欄は記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数療養証明書総食事数有効期間内の食事療養費負担額年月日～年月日 5 1 1 1 左記のうち、有効期間内の日数 ※特定疾患等に係る償

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特定疾患等に係る償還払い（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 保険種

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円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 3割 1割 2割療養証明書 １か月分のレセプトの総日数 ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。 事業所等の方

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特定疾患等療養証明書（介護医療院） 様式７号の４ ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号

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４ ⑤保険者・市町村から支給された医療費（高額療養費など）が確認できるもの （通知のコピーなど） 医療機関等から療養証明書の発行手数料等を請求されることがあります。 その発行手数料等は申請者の負担となります。 １支給申請ができ

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場合は必要ありません。 法定代理人 ※裏面も御確認ください 添付書類(①～④は全員必要です。⑤は該当者のみ必要です。) ①療養証明書 申請書中２に記載した全ての医療機関等（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等）それぞれ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteisinsei1.xlsx種別：エクセル サイズ：27.625KB

齢受給者証の写し ③参加者証の写し ④医療記録票（埼玉県様式７－１又は様式７－２）の写し ＊医療記録票がない場合は、療養証明書（埼玉県様式８－２） ⑤領収書（原則として原本。 入院は対象外の分もすべて必要。 外来は対象医療のみで可。 ） ⑥振込口座の通

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６第３項ただし書により、療養費の支給を受けようとするときは、申請者は肝炎治療療養費支給申請書（様式７号）及び療養証明書（様式７号の２）により管轄保健所長を経由して、 知事に請求するものとする。 ２知事は、前項の規定による肝

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様式７号の２ ㋐療養証明書受給者名公費負担者番号３８１１６０１８ 受給者証の病名受給者番号有効期間年月日～年月日患者の負担の割合限度額までの支払い（上限円） １割（一般・低所得Ⅱ・低所得Ⅰ・後期高齢者） ２割 ３割（一般・高齢者の現役並み所得者・後期高

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