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小児慢性特定疾病療養証明書患者氏名公費負担者番号５２１１ 病名受給者番号受給者証の有効期間年月日～年月日加入医療保険の保険者名加入医療保険の記号・番号高額療養費の所得区分訪問年月日数訪問看護療養費に係る指定訪問看

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/10-2.pdf種別：pdf サイズ：90.63KB

、受診者が申請者本人の場合は本人と記載してください。 ③各医療機関、調剤薬局、訪問看護ステーション毎にそれぞれ療養証明書（別紙）が必要です。 ④高額療養費の対象となる方は、そちらの手続きを先に行い、高額療養費が決定してから申

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/29577/9-1ryoyohishinsei.pdf種別：pdf サイズ：159.719KB

移植3青骨髄採取30 5 医事担当患者43黄診断・証明書 1黄介護保険10 5 医事担当患者43黄診断・証明書 1黄療養証明書20 3 医事担当患者43黄診断・証明書 1黄死亡診断書30 5 H26がんセンター担当名第１ガイド名称第１ガイド番号第

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32451/616899.pdf種別：pdf サイズ：503.128KB

移植3青骨髄採取30 5 医事担当患者21黄診断・証明書 1黄介護保険10 5 医事担当患者21黄診断・証明書 1黄療養証明書20 3 医事担当患者21黄診断・証明書 1黄死亡診断書30 5 医事担当患者21黄診断・証明書 1黄退院証明書40 3 医事担

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/51702/h27_gansenta-.pdf種別：pdf サイズ：489.333KB

ステム等で御確認ください。 御確認できない場合は、下記担当へお問い合わせください。 ４療養費支給申請に係る療養証明書の様式変更について上記改正に伴い、各指定医療機関で御記載いただく「療養費支給申請に係る療養証明書」の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/52826/jyukyuusyasyou-080301.pdf種別：pdf サイズ：573.139KB

白白赤 03 03 01 01 01 01 01 01 02 02 02 03 01 01 01 01 02 骨髄移植骨髄採取介護保険療養証明書死亡診断書退院証明書期限切診断書医療秘書作成診断書台帳申込書誓約書特別室入退院記録簿特別病室料金不能報告書診療申込書高額療養費

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/71373/h28-15-4_gansenta.pdf種別：pdf サイズ：277.051KB

険者番号並びに保険者の名称及び印」→「保険者番号並びに交付者の名称及び印」 ・有効期限の記載を最上段へ移動特別療養証明書（様式第二） ・「国民健康保険特別療養証明書」→「●●都道府県国民健康保険特別療養証明書」 ・「保険者」→「交付者」 身分を示す証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/73413/07_291121.pdf種別：pdf サイズ：1020.614KB