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通当座支店銀行信用金庫住所地を管轄する保健所に提出してください。 電話番号（） 医療特別手当受給の有無原子爆弾小頭症手当受給の有無添付書類 ２肝臓機能障害 ３細胞増殖機能障害 ４内分泌腺機能障害 ５脳血管障害 ６循環器機

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事 2 の番号男・女 1 さいたま市浦和区高砂３－１５－１ 1 9 3 1 0 0 6 昭和 １２年３月２１日生原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第27条第１項に規定する障害を伴う疾病について備考氏名居住地原子爆弾小頭症手当受給の有無 1 （

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158406/kenkoukanriteateshinseisyo_kinyurei.pdf種別：pdf サイズ：173.729KB

数上欄の疾病が、感染症、寄生虫病、先天異常、中毒等である場合又は労働災害、不慮の事故によるものである場合等原子爆弾の放射能の影響によるものでないことが明らかである場合はその旨の意見様式第２８号氏名居住地 （表面） 診断書（

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様式第２８号の２ （表面） 診断書（健康管理手当・継続用） 氏名明治・大正・昭和年月日男・女居住地原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第27条第２項の認定に係る障害の種類（＊１） １造血機能障害７腎臓機能障害 ２肝臓機能障害８水晶体混

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158406/shindansyo_kenkoukanriteate_keizoku_kinyurei.pdf種別：pdf サイズ：234.572KB

ける居宅介護（支援）サービス又は特例介護居宅介護（支援）サービスの訪問介護に係る自己負担分について、埼玉県原子爆弾被爆者の援護に関する要綱に基づく助成金の支給を受けるため認定証交付を申請します。 １申請者ふりがなさ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158407/houmonkaigo_shinsei_rei.pdf種別：pdf サイズ：269.17KB

る居宅介護（支援）サービス又は特例介護居宅介護（支援）サービスの訪問介護に 係る自己負担分について、埼玉県原子爆弾被爆者の援護に関する要綱に基づく助成金の支給を受けるため 認定証交付を申請します。 １申請者 ふりがな 男・女

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158407/houmonkaigoshinsei.docx種別：ワード サイズ：22.208KB

ける居宅介護（支援）サービス又は特例介護居宅介護（支援）サービスの訪問介護に係る自己負担分について、埼玉県原子爆弾被爆者の援護に関する要綱に基づく助成金の支給を受けるため認定証交付を申請します。 １申請者ふりがな男・

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様式２号介護保険利用被爆者助成金支給申請書 （介護保険利用者負担償還支払用） （宛先） 埼玉県知事埼玉県原子爆弾被爆者の援護に関する要綱に基づき、下記助成金を申請します。 年月日請求内容申請者住所 〒 申請者氏名電話番号（） 被爆者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158407/kaigo_josei_yoshiki.pdf種別：pdf サイズ：174.084KB

様式２号介護保険利用被爆者助成金支給申請書 （介護保険利用者負担償還支払用） （宛先） 埼玉県知事埼玉県原子爆弾被爆者の援護に関する要綱に基づき、下記助成金を申請します。 年月日請求内容申請者住所〒 申請者氏名電話番号（） 被爆者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158407/kaigo_josei_yoshiki_kinyurei.pdf種別：pdf サイズ：471.481KB

２号 介護保険利用被爆者助成金支給申請書 （介護保険利用者負担償還支払用） （宛先） 埼玉県知事 埼玉県原子爆弾被爆者の援護に関する要綱に基づき、下記助成金を申請します。 年月日 請 求 内 容 申請者住所 〒 申請者氏名 電話番号 （） 被爆者健康

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/158407/kaigo_josei_youshiki.doc種別：ワード サイズ：51KB