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様式第１号被爆者健康手帳交付申請書 （宛先） 埼玉県知事年月日原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第２条の規定により、被爆者健康手帳を交付されたく、関係書類を添えて申請します。 （ふりがな） 氏名男・女明治大正年月日生昭和

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3335/01_techou_koufu.pdf種別：pdf サイズ：189.708KB

様式第１２号 死亡届 年月日 （宛先） 埼玉県知事 〒 居住地 電話－－ 氏名 死亡した被爆者 等との続柄 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律施行規則第８条（同規則附則第５条が準用する場合を含む。）の規定に基づき、関係書類を返還します。 死亡

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3335/12shibou.doc種別：ワード サイズ：38.5KB

様式第１２号死亡届年月日 （宛先） 埼玉県知事 〒 居住地電話－－ 氏名死亡した被爆者等との続柄原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律施行規則第８条（同規則附則第５条が準用する場合を含む。 ）の規定に基づき、関係書類を返還します。 死亡

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3335/12shibou.pdf種別：pdf サイズ：67.847KB

様式第１２号死亡届年月日 （宛先） 埼玉県知事 〒 居住地電話－－ 氏名死亡した被爆者等との続柄原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律施行規則第８条（同規則附則第５条が準用する場合を含む。 ）の規定に基づき、関係書類を返還します。 死亡

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3335/12shibou_ex.pdf種別：pdf サイズ：90.598KB

。 ■11種類の障害を伴う一定の疾病のいずれかにかかっていることが確認できること。 ※障害を伴う一定の疾病（原子爆弾の放射能の影響によるものでないことが明らかであるものを除く）にかかっているかどうかは、提出していただい

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3335/black_rain_leaflet.pdf種別：pdf サイズ：1356.26KB

原子爆弾被爆者援護関係の事務は、居住地を管轄する保健所で取り扱っています。 ＜県保健所＞ 保健所名電話番号郵便番号所在地アクセス所管する市町村南部保健所 (旧川口保健所) 048(262)6111 333-0842川口市前川 1-11-1 蕨駅東口から徒歩25分蕨

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3337/hokenjo.pdf種別：pdf サイズ：177.578KB

様式第１号 被爆者一般疾病医療機関指定申請書 （宛先） 埼玉県知事 年月日 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第１９条第１項の規定による被爆者一般疾病医療機関としての指定を申請します。 〒 医療機関の所在地 医療機関の名称

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3338/ippan1.doc種別：ワード サイズ：32.5KB

様式第１号被爆者一般疾病医療機関指定申請書 （宛先） 埼玉県知事年月日原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第１９条第１項の規定による被爆者一般疾病医療機関としての指定を申請します。 〒 医療機関の所在地医療機関の名称

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3338/ippan1.pdf種別：pdf サイズ：63.844KB

医療機関指定辞退届 （宛先） 埼玉県知事 年月日 被爆者一般疾病医療機関としての指定を辞退したいので、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第１９条第２項の規定により申し出ます。 〒 医療機関の所在地 医療機関の名称 医療機関コ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3338/ippan3.doc種別：ワード サイズ：32.5KB

疾病医療機関指定辞退届 （宛先） 埼玉県知事年月日被爆者一般疾病医療機関としての指定を辞退したいので、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第１９条第２項の規定により申し出ます。 〒 医療機関の所在地医療機関の名称医療機

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/3338/ippan3.pdf種別：pdf サイズ：67.196KB