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キーワード “災害認定” に対する結果 “146”件8ページ目
月日(曜日)午時分ごろ共済組合員証・健康保険組合員証記号番号歳) 職名常勤令第1条職員氏名男第 *認定番号公務災害認定請求書請求年月日 (〒 日月年 )- (宛先) 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長請求者の住所月日年ふりがな号年月日生(
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/01_y1.pdf種別:pdf サイズ:302.987KB
様式第1号_1 様式第1号_2 様式第1号_1!Print_Area 様式第1号_2!Print_Area 様式第1号 公務災害認定請求書 *認定 番号 (宛先) 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 請求年月日 年 月 日 (〒 - ) 請求者の住所 下記の災害については、公務により生 じたもので
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共済組合員証・健康保険組合員証記号番号号ふりがな氏名ふりがな時分ごろ曜日)月年職名男年日生( *認定番号通勤災害認定請求書請求年月日 (〒 日月年 )- (宛先) 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長請求者の住所月氏名女日( 被災職員との
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様式第2号_1 様式第2号_2 様式第2号_1!Print_Area 様式第2号_2!Print_Area 様式第2号 通勤災害認定請求書 法第2条第2項第1号関係 *認定 番号 住居と勤務場所との間の往復の場合 (宛先) 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 請求年月日 年 月
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1被災職員に関する事項法第2条第2項第2号及び第3号関係__ 兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合通勤災害認定請求書*認定番号月傷病の部位及びその程度傷病名時曜日災害発生の日時災害発生の場所日所属団体名職名
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。 12この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。 ただし、この請求書の提出前に、当該職員の死亡について公務災害認定請求書 (8)及び(10)に掲げる書類は添付する必要はないこと。 (1)職員の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他職
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と。 12この請求書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この請求書の提出前に、当該職員の死亡について公務災害認定請求書 が提出されているときは、(1)及び(8)に掲げる書類、また、遺族補償年金の支給が行われていたときは、(1)、(3)、 (
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支部様式第17号 支部様式第17号!Print_Area 既往歴報告書 年 月 日付けの公務(通勤)災害認定請求について、以下のとおり報告します。 所属 職・氏名 傷病の 部位 発症 時期 傷病名 発症から治ゆまでの状況 受診医療 機関 治ゆ 年月日 公務(通勤) 災害認定
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支部様式第17号頸部、腰部、膝関節に係る傷病について、公務(通勤)災害認定を請求する場合には、この報告書を提出してください。 注1 注2認定請求傷病名と既往傷病の診断名が異なっている場合であっても、認定請求傷病と同じ部位に
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公務・通勤災害認定請求提出書類チェックリスト <必須書類> □1.公務(通勤)災害認定請求書 □「傷病名」が診断書と一致している。 □2.現認書又は事実証明書(該当しない方を二重線で消去) (目撃者がいる→「現認書」/目撃者がいない→「事実証明書」) □「現認書」:災
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/checklist_r5_04.docx種別:ワード サイズ:15.549KB