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国民健康保険組合（土建国保、建設国保など） ①患者本人及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書 ※義務教育修了前の児童で証明書記載の扶養人数に記載されている方の証明書は省略可能です。 ＜下

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhenkokisairei.pdf種別：pdf サイズ：1022.305KB

らダウンロードした場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑥市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本）☞6頁～8頁・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhitsuyousyorui.pdf種別：pdf サイズ：602.219KB

勧めしております。 自己負担上限月額は、支給認定基準世帯員等（患者と同じ健康保険に加入している方等）の市町村民税（所得割額）に応じて次頁の表のように算定します。 算定方法患者が加入する健康保険の種類などに基づいて次のよ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentantebiki3.pdf種別：pdf サイズ：2288.761KB

市町村民税非課税（世帯）の方は必ず提出してください。 市町村民税非課税者に係る収入状況申告書（県単独指定難病） 次のとおり、収入状況に係る事項を申告します。 申請者※氏名 ※申請書の申請者氏名欄に記名された方（患者又は保護者）を記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/syunyujyoukyousinnkokusyo2025kentan.docx種別：ワード サイズ：38.027KB

市町村民税非課税者に係る収入状況申告書（県単独指定難病） 次のとおり、収入状況に係る事項を申告します。 １下表のうち、申請者が受給している年金等について、該当するものにチェックしてください。 ☑ 年金・手当金等 （令和６年1月〜令和

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/syunyujyoukyousinnkokusyo2025kentan2.pdf種別：pdf サイズ：571.943KB

れた方の初回精密検査費用が助成されます。 （所得制限なし） ひと月10,000円または20,000円です。 （世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額によります） ②ウイルス性肝疾患で療養中の方の定期検査費用が助成されます。 （所得制限あり） 肝臓の検査

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/bkanen.pdf種別：pdf サイズ：822.646KB

れた方の初回精密検査費用が助成されます。 （所得制限なし） ひと月10,000円または20,000円です。 （世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額によります） ②ウイルス性肝疾患で療養中の方の定期検査費用が助成されます。 （所得制限あり） 埼玉県肝炎

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/ckanen.pdf種別：pdf サイズ：744.566KB

は、除外とすることができるケースがあります。 月ごとの患者負担限度額 １万円 ２万円階層区分世帯の市町村民税（所得割）課税年額 ２３５,０００円未満の場合世帯の市町村民税（所得割）課税年額 ２３５,０００円以上の場合 ①申請書②医師の診断書③世帯調書 ④

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の写し限度額適用・標準負担減額認定証の写し （所得区分が「一般」にあたる者を除く） 申請される方と世帯全体の住民税課税・非課税証明書類（所得区分が「一般」にあたる者） 申請される方の住民票の写し医療記録票の写し申請される方の住

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審査し、承認されると「参加者証」が交付されます。 有効期間は１年です。 年齢所得区分保険証の種類住民票の写し住民税課税非課税証明書限度額適用認定証等の写し高齢受給者証の写し本人のみ世帯全員本人のみ世帯全員 70歳未満 [エ]

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_061009.pdf種別：pdf サイズ：1316.657KB