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地営業所又は事務所の名称郵便番号所在地営業所又は事務所の名称確認欄電話番号 ㎡㎡ ㎡㎡ ㎡㎡ 所在地確認欄階確認欄合計㎡㎡ □長屋営業所又は事務所の名称郵便番号 ㎡ 共同住宅寄宿舎宿泊室 ㎡㎡ （第四面） 受付番号郵便番号所在地不動産番号第２条各号

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/120445/04.pdf種別：pdf サイズ：2845.001KB

施設整備費計の欄については、内訳の金額の記入の有無に関係なく必ず記入すること。 (7)Ｋ欄には、Ｅ欄若しくはＪ欄合計のうち最も少ない額である欄の施設種別毎の内訳の金額を記入すること。 (7)Ｋ欄には、Ｅ欄若しくはＪ欄合計の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19708/kaiseituuti.pdf種別：pdf サイズ：1421.188KB

施設整備費計の欄については、内訳の金額の記入の有無に関係なく必ず記入すること。 (7)Ｋ欄には、Ｅ欄若しくはＪ欄合計のうち最も少ない額である欄の施設種別毎の内訳の金額を記入すること。 (8)Ｌ欄は、Ｋ欄に記入した額と同額と

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19708/zenbun.pdf種別：pdf サイズ：2191.763KB

施設Ⅱ４５１１１４５８７１３１２７００１２０１７４２０ 福祉施設初期加算５１６４００３０３０９００１９５７０ 福祉施設管理栄養士配置加算５１６２７１１２３１３７２２０２４０ 福祉施設栄養マネジメント加算５１６２７３１２３１３７２２０２４０ 給付費明細欄合計２８６４５１８４７０ 区分保険分公費分 ①単位数合計２８６４５１８４７０ ②単位数単価１０００円／単位 ③給付率９０/100１００/100 ④請求額（円）２５７８０５３４７０ 請求額集計欄 ⑤利用者負担額（円）１０１７５１５０００ サー

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19749/4486.pdf種別：pdf サイズ：76.184KB

県負担金精算額 （過年度分調定前） 県負担所要額 （過年度分調定後） 県負担所要額 （過年度調整分） 合計額 (Ｆ)欄合計－(E)欄合計（F）欄の合計（Ｅ）欄の合計 ※(F)欄合計－(E)欄合計の額を別紙２－１の県負担所要額（過年度調整分）(F)欄に計上すること。 様式第

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/211695/5-hojyokin.pdf種別：pdf サイズ：1111.974KB

上げ ３（D）欄は、１，０００円未満切捨て ４（E）欄は、交付要綱第４条で定める基準額（30万円もしくは100万円）を記入 ５（G）欄合計が、（Ｂ）欄を超えないこと

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/218384/bessi1-r6.xlsx種別：エクセル サイズ：13.652KB

上げ ３（D）欄は、１，０００円未満切捨て ４（E）欄は、交付要綱第４条で定める基準額（30万円もしくは100万円）を記入 ５（G）欄合計が、（Ｂ）欄を超えないこと経費所要額調書記入例・１台（1セット）あたりの価格を記入・税抜き金額・１，０００円未満切捨てはし

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/218384/r6robot-bessi1-kinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：263.806KB

上げ ３（Ｄ）欄は、１，０００円未満切捨て ４（Ｅ）欄は、交付要綱第４条で定める基準額（30万円もしくは100万円）を記入 ５（Ｇ）欄合計が、（Ｂ）欄を超えないこと経費所要額調書記入例・１台（1セット）あたりの価格を記入・税込金額・１，０００円未満切捨てはしな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/77104/bessi1-1-1-r6-kinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：249.331KB

上げ ３（Ｄ）欄は、１，０００円未満切捨て ４（Ｅ）欄は、交付要綱第４条で定める基準額（30万円もしくは100万円）を記入 ５（Ｇ）欄合計が、（Ｂ）欄を超えないこと

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/77104/bessi1-1-r6.xlsx種別：エクセル サイズ：13.029KB

上げ ３（Ｄ）欄は、１，０００円未満切捨て ４（Ｅ）欄は、交付要綱第４条で定める基準額（30万円もしくは100万円）を記入 ５（Ｇ）欄合計が、（Ｂ）欄を超えないこと経費所要額精算書記入例・１台（1セット）あたりの価格を記入・税込金額・１，０００円未満切捨てはし

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/77104/bessi5-2-1-r6-kinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：256.039KB