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住所（未成年者である場合に記入すること。） （ふりがな）氏名 住所 発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５ 以上の額に相当する出資をしている者（法人である場合において、当該株主又は出資 をしてい

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(同条第６号関係を除く。) 規則第12条の10第６号に掲げる事項 （変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人、株主及び出資をしている者の変更 (ふりがな) 氏名 住所 （変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人、役員（法定代理

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式氏名(名称)、住所。 法人にあっては、代表者の氏名○○○○ 有法定代理人、役員等、政令で定める使用人の氏名、住所及び本籍○○○○ 株主又は出資者の出資比率等、氏名、住所、本籍(法人にあっては名称、 所在地) ○○○○ 産業廃棄物処理施設の設置の場所○○○○ 産業廃棄物処理

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更した事項の内容（規則第10条の10第１項第２号に掲げる事項） （変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人、株主及び出資をしている者の変更 （ふりがな） 名称 住所 （変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人、役員（法定代理

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付書類業の区分チェック欄収集運搬業中間処分最終処分積保含む発行済株式総数の100分の5以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者が確認できる書類（確定申告書別表２など） ◎◎◎ 従前

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更した事項の内容（規則第10条の23第１項第２号に掲げる事項） （変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人、株主及び出資をしている者の変更 （ふりがな） 名称 住所 （変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人、役員（法定代理

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。 財務諸表 （Ｐ４２～Ｐ４５） □ 直前３年間の財務諸表が公表されているか。（１年に１回以上更新。） □ ・貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表が公表されているか。 □ ・損益計算書は「売上高」「売上原価」「販売費及び一般管理費」「営業外収益 （費用）」「特

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業廃棄物の焼却施設における熱回収実績一年に一回以上○ ⑩【法人の場合】直前三事業年度の財務諸表少なくとも定時株主総会で承認を受け、 又は報告された都度 ○○ ⑪処理料金の提示方法変更の都度○○ ⑫業務を所掌する組織・人員配置変更の都度（

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搬量 １年に１回以上 （７）申請者が法人である場合には、直前３年の各事業年度における貸借対照表、 損益計算書、株主資本等変動計算書及び個別注記表 １年に１回以上 （８）事業者がその産業廃棄物の処分を申請者に委託するに当たって

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搬量 １年に１回以上 （７）申請者が法人である場合には、直前３年の各事業年度における貸借対照表、 損益計算書、株主資本等変動計算書及び個別注記表 １年に１回以上 （８）事業者がその産業廃棄物の処分を申請者に委託するに当たって

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