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を申請します。 記 注 １ 氏名を自署することにより、押印を省略することができます。 ２ 外国の国籍を有する者は、本籍地を国籍で、生年月日を西暦で記入すること。 また、 通称名の併記を希望する場合は、※欄に記入すること。 受 付 印 欄 手数料収

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明書（除籍謄本） 通 □除籍個人事項証明書 通 □除籍一部事項証明書（除籍抄本） （必要な事項：） 通 請求 対象者 本籍 筆頭者の氏名 フリガナ 氏名 生年月日 請求の 理由 事務の種類 土地収用事務 根拠となる法令の条項 戸籍法第１０条の２第２項、土地収用

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全部事項証明書（除籍謄本）通 □除籍個人事項証明書通 □除籍一部事項証明書（除籍抄本） （必要な事項：） 通請求対象者本籍筆頭者の氏名フリガナ氏名生年月日請求の理由事務の種類土地収用事務根拠となる法令の条項戸籍法第１０条の２第２

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/4387/yousiki1.pdf種別：pdf サイズ：279.589KB

出日（職権記載日）・従前の住所が記載されます □個人□世帯全員通 世帯主・続柄の記載（□あり□なし） 日本人 戸籍の表示（本籍地・筆頭者の氏名）の記載（□あり□なし） 外国人 国籍・地域（□あり□なし） 特別永住者・中長期滞在者等の区分（□あり□なし） その他の記載事項※

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入届出日（職権記載日）・従前の住所が記載されます □個人□世帯全員通世帯主・続柄の記載（□あり□なし） 日本人戸籍の表示（本籍地・筆頭者の氏名）の記載（□あり□なし） 外国人国籍・地域（□あり□なし） 特別永住者・中長期滞在者等の区分（□あり□なし） その他の記載

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附票 ※原則として、氏名・住所・住所を定めた年月日・生年月日・性別が記載されます □全部証明□一部証明通 戸籍の表示（本籍地・筆頭者の氏名）の記載（□あり□なし） □現在戸籍の附票□改製原戸籍の附票 その他の記載事項 （） 戸籍の附票の除票 □戸籍の附票が

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の附票 ※原則として、氏名・住所・住所を定めた年月日・生年月日・性別が記載されます □全部証明□一部証明通戸籍の表示（本籍地・筆頭者の氏名）の記載（□あり□なし） □現在戸籍の附票□改製原戸籍の附票その他の記載事項 （） 戸籍の附票の除票□戸籍の附票

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。 「 」 に改める。 」 に改める。 附則この規則は、公布の日から施行する。 様式第一号中「 」を「 」に、 あて先 宛先 １ 本籍（外国人の場合は、国籍・在住所又は居所留資格、外国人登録証明書番号及び旅券番号）及び を 「１ 本籍（外国人の場合は、国籍及び在留資格）及び

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にあっては登記簿謄本又はこれに代わる履歴事項全部証明 書、個人にあっては住民票の写し（申請者本人のもので本籍、続柄の記入は 要しない。 ） ウ ３(5)に規定する業務実績を有することを証する書類（契約書及び完了検査結果通知書の

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番号を併記して下さい。 貸 与 者 氏名 貸与番号※ 電話番号 携帯電話 住所 〒 生年 月日 T・S・H ．． 本籍 筆頭者 連 帯 保 証 人 氏名 電話番号 住所 〒 氏名 電話番号 住所 〒 ２卒業後の就学状況 期間 就学先 ３在学証明 上記者について在学していることを証明し

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