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るが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助) 家族歴 1.あり2.なし3.不明 ありの場合（続柄：） 受診状況 （最近１年） 1.主に入院2.入院と通院半々 3.主に通院（回／ヶ月） 4.往診あり5.入通院なし6.その他（） 現状及び所見（該当するところに○ま

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/21_64_kousankyu_koushin.docx種別：ワード サイズ：26.289KB

【お願い】経過・検査所見・治療状況は最近１年以内の内容を記載してください。 （２．更新） 様式第2-2-64号 64特発性好酸球増多症候群臨床調査個人票 （好酸球性消化管疾患、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症及び好酸球性副鼻腔炎を除く。 ） ふり

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/21_64_kousankyu_koushin.pdf種別：pdf サイズ：273.916KB

2.更新）【お願い】経過・検査所見・治療状況は最近１年以内の内容を記載してください。 様式第2-2-61号 61溶血性貧血臨床調査個人票 （自己免疫性溶血性貧血及び発作性夜間ヘモグロビン尿症を除く。） ふりがな 性別 生年月日 氏名 住所 〒 電話（） 出

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/23_61_youketusei_koushin.docx種別：ワード サイズ：29.643KB

自己免疫性溶血性貧血と発作性夜間ヘモグロビン尿症は様式が異なります。 【お願い】経過・検査所見・治療状況は最近１年以内の内容を記載してください。 様式第2-2-61号 61溶血性貧血臨床調査個人票 （自己免疫性溶血性貧血及び発作性

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/23_61_youketusei_koushin.pdf種別：pdf サイズ：243.152KB

るが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 家族歴 1.あり2.なし3.不明 ありの場合(続柄) 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院半々3.主に通院（/月） 4.往診あり5.入通院なし6.その他( ) 該当の□にレ印を記入し( )内は選択、ある

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/kentanrinko.docx種別：ワード サイズ：36.594KB

あるが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 家族歴 1.あり2.なし3.不明ありの場合(続柄) 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院半々3.主に通院（/月） 4.往診あり5.入通院なし6.その他( ) 該当の□にレ印を記入し( )内は選択、あ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/kentanrinshochosakojinhyo.pdf種別：pdf サイズ：331.982KB

に⼊るとすぐふやけ、真⾚になり、⼦供の頃からですが治らない病気のようです。 ・⼈間ドックも毎年のようにやっています。 ・最近は、気管⽀ぜんそくと云われました、頭がボンヤリしています、その他いろいろです。 発症は５３才前後の時です。 ⼀度治ったと

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19360/nanbyo_enkakushinryoishikichosa.pdf種別：pdf サイズ：4842.023KB

： ） ５その他（） ６不明 ②感染地域（確定・推定） １日本国内（都道府県市区町村） ２国外 （国名： 詳細地域：） ３不明 ①最近数年間の主な居住地 １日本国内（都道府県） ２その他（） ３不明 ②国籍 １日本 ２その他（） ３不明 （１、２、４から６、12、13欄は該当する番号等を○で囲

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/5ruikansen.doc種別：ワード サイズ：461.5KB

□宿舎、寮□病院 □老人ホーム（介護施設を含む）□福祉（養護）施設□旅館、ホテル□飲食店□事業所 □海外ツアー□国内ツアー□その他（） 最近の海外渡航歴 有無 □無・□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 ワクチン接種歴 （無・有・不明） ワクチン名（Lot No）最近の接種年月日年月日 ［埼

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-1.doc種別：ワード サイズ：94.708KB

□宿舎、寮□病院 □老人ホーム〔介護施設を含む〕□福祉、養護施設□旅館、ホテル□飲食店□事業所 □海外ツアー□国内ツアー□その他（） 最近の海外渡航歴 有無 □無□有（国名：） 期間 年月日〜年月日 インフルエンザ ワクチン接種歴 （無、有、不明） ワクチン名最近の接種年月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19365/kensahyo1-2.doc種別：ワード サイズ：93.5KB