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/h（制限速度人身傷害補償保険日）月年円（ 会社名被災職員の人身傷害補償保険加入の有無契約先住所名称保険金の支払いを受けている場合の金額及び時期人身傷害補償保険金の請求の有無自動車保険証券番号前後晴・曇・雨・雪・霧混

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契約先 会社名 住所 〒 － 名称 電話 自動車保険証券番号 人身傷害補償保険金の請求の有無 保険金の支払いを受けている場合の金額及び時期 円（ 日） 前後 晴・曇・雨・雪・霧 混雑・普通・閑散 昼間・夜間・明け方・夕方 してあるしてない 良い悪い あるない 積雪・

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名義 （「預金名義」の欄は、通帳に記入してあるとおりに正しく記入してください。） （この欄は空欄で結構です。） 通知 支払 決定金額 公務災害担当課 課名 電話

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様式第16号 （年日日円年月月 ※ 公務災害担当課課名氏名電話口座番号当座普通預金名義ふりがな支店銀行通知支払決定金額 （この欄は空欄で結構です。 ） 年ふりがな氏名年月郵便番号所在地名称氏名電話番号十万千百十医療機関の認定

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れますか。 ........................................ 55 受給権者が複数いる場合、どのように請求したらよいのですか。 ............................................................................ 58 基金の年金は、どのように支払われるのですか。 .................................................................................................. 59 第三者加害....................................................................................................................................... 60 次の事例の場合、公務災害の認定請求をしたいが、提出書類は何を用意したらよいのですか。 ..................................... 60

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よる療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 受任者の （電話番号）年9月22日生（31 ☑負傷又は発病の年月日年月日 ３内訳は「＊10診療費請求明細」欄記載

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5 9 2 6 5 3 5 8 年4月23日生（28 ☑負傷又は発病の年月日年月日年月日から日年月日まで日全部休業した日に支払われた給与の額円一部休業した日に支払われた給与の額円 １及び２については、下記のとおりであることを証明

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給与の額） 42銭(ニ) (ロ)＋(ハ)＋(ニ)＝13,760 00 1,090,674円÷91＝11,985円 (ホ)＋(ヘ)＝29,068 87銭(ト) 円87銭(ホ) 365 （控除日の勤務に対して支払われた時間外勤務手当等の合計額）4,344 00銭(ヘ) ×2－0＝24,724 17,800 ＋363,558÷ （寒冷地手当の額）（総日数）（給与総額) (ト) 17,800 ×91＋1,251,402 91日－2日 (C')法

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金名義ふりがなうらわせきじゅうじじびょういんかいけいかんりか浦和赤十字病院会計管理課支店銀行浦和通知支払決定金額 （この欄は空欄で結構です。 ） 年日日円年月月

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93,309 340,785 193,664 666,191 3,182,737 （※２）賞与引当金内訳※令和（Nー１）年度決算書に計上した引当金のうち、令和３年度の賞与の支払いに係る分を算定基礎に計上すること。 ただし、法定福利費は負担金算定基礎額に含めないこと原水及び浄水費

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