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和42年政令第274号。 以下「令」という。 ）附則第１条の３各号に掲げる平均給与額に乗ずべき数 ＊決定金額 ＊通知年 ＊支払年送金希望口座等障害補償年金差額一時金の請求金額障害差額特別給付金の申請金額円所属部局任命権者日月月日差額

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理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 差額一時金 通知 差額特別給付金 合計 支払 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「１死亡した障害補償年金の受給権者に関

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額 差額一時金 特殊公務災害 ＊国際緊急援助 活動特例災害 該当 非該当 差額特別給付金 通知 合計 支払 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、特殊公務災害又は国際緊急援助活動特例災害による障害補償年金差額一時金及び障害差額特別給付金

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店等名普通障害差額特別給付金の申請金額受理＿ 口座番号送金希望口座等 （到達した年月日） ＊決定金額＊通知年 ＊支払年円月差額一時金円特殊公務災害 ＊国際緊急援助活動特例災害該当円月日日合計非該当差額特別給付金所属部局任命権

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補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る障害補償年金の額の合計額」の欄は、障害補償年金の最初の支払に先立って申し出る場合は記入しないこと。 ４「７送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合

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名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 〔注意事項〕 １請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「２既存障害とその程度」の欄は、新たに既存の障害

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補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る遺族補償年金の額の合計額」の欄は、遺族補償年金の最初の支払に先立って申し出る場合は記入しないこと。 ３「６送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合

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名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 〔注意事項〕 １請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「３遺族補償年金前払一時金の申出を行った月ま

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送金希望口座等金融機関名申請金額４ 個人番号口座番号円× 遺族特別給付金の申請金額 （受給権者の数） 日支払年日月＊通知年 ＊ 遺族補償一時金の請求金額 1 ＝ 1 円＝円× ７「４申請金額」の欄の「遺族特別支給金（総額）」及び「遺族特別援護金（総額）」

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局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 一時金 通知 特別支給金 特別援護金 特別給付金 支払 合計 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「２遺族補償一時金（遺族特別給付金）の

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