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別援護金 年金 支給開始年月 特別給付金 特殊公務災害 国際緊急援助 活動特例災害 該当 非該当 の支払 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、特殊公務災害又は国際緊急援助活動特例災害による障害補償年金、障害特別支給金、

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障害特別給付金申請金額の計算日 ＊決定金額特別支給金一時金特別援護金特別給付金合計第号＊障害等級 ＊通知 ＊支払障害補償一時金請求書障害特別支給金申請書障害特別援護金申請書障害特別給付金申請書請求（申請）年月日認定番号

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金支部 （到達した年月日） ＊決定金額 一時金 法第30条の制限 特別支給金 通知 特別援護金 特別給付金 支払 合計 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「３既存障害とそ

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別給付金特別援護金 （到達した年月日） ＊ 特殊公務災害国際緊急援助活動特例災害該当障害特別給付金申請金額支払 ＊障害等級第号通知 ＊決定金額特別支給金一時金級第障害特別支給金障害特別援護金フリガナ 365 1,500,000＝ ＋（ 100 150 （日数（ア）） 職名

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公務災害 国際緊急援助 活動特例災害 該当 非該当 特別支給金 特別援護金 特別給付金 通知 合計 支払 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、特殊公務災害又は国際緊急援助活動特例災害による障害補償一時金、障害特別支給金、

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金（平均給与額）（日数(ア)）（平均給与額）（日数(イ)） 150 円××（）＋（円×）＝円 100 変更後の□変更□不変更 ＊第級＊通知障害等級年月日 ＊支払 □年金円年月日 (一時金の場合) ＊決定金額支給開始 □一時金円＊年月日年月 ＊受理所属部局任命権者基金支部 （到達した年月日）年月日年

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人所属部局任命権者 （到達した年月日） 送金希望口座等受理＿ 金融機関名本支店等名普通 〔注意事項〕裏面参照。 支払決定金額通知新規介護補償請求書 １ 被災職員に関する事項請求月額ない請求年月日フリガナ請求者の住所ある介護を要

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名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「５請求金額等」の欄の「請求対象

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額月特別援護金代表者を選任した場合特別給付金特別給付金特別支給金 ＊ 年金支給開始年月 ＊ 特別支給金の支払通知特別援護金年金決定年額受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合年金証書の番号 （到達した年月日） 年受

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い場合 年金証書の番号 第 号 ＊決定金額 特別支給金 年金 支給開始年月 特別援護金 特別給付金 の支払 通知 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２個人番号は、行政手続における特定の

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