検索結果

に委任します。 補償費用の 受領委任＿ 委任者の氏名 上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 医療機関等の名称 受任者の 所在地 氏名（代表者名） ２ 所属団体名 被災職員に 関する事項 所属部局名 （電話番号 ） 日

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/07_y6_1_a.xlsx種別：エクセル サイズ：28.963KB

援護金）を請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日年月日から日年月日まで日全部休業した日に支払われた給与の額円一部休業した日に支払われた給与の額円 １及び２については、下記のとおりであることを証明し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/11_y7_1_a.pdf種別：pdf サイズ：250.984KB

職員 ２ 日から のうち 全部休業した日数 請求＿ 日数等 日まで 一部休業した日数 全部休業した日に支払われた給与の額 円 一部休業した日に支払われた給与の額 ＊３ １及び２については、下記のとおりであることを証明します。 所属部局の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/11_y7_1_a.xlsx種別：エクセル サイズ：38.889KB

給与の月額） （その月の総日数） （控除日数) (減額された給与の額） 5 ＋ ÷ － 銭(ホ) 365 （控除日の勤務に対して支払われた時間外勤務手当等の合計額） 銭(ヘ) (ホ)＋(ヘ)＝ 銭(ト) （給与総額) (ト) 日－ (C')法第２条第６項による金額（同条第４項ただし書計算） 日、時間又は出来

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/12_y7_2_a.xlsx種別：エクセル サイズ：692.397KB

２条第６項による金額（同条第４項ただし書計算） 日、時間又は出来高払制によって定められた給与の総額（控除日に支払われたものを除く） 勤務した日数 (控除日を除く) ＝0円0銭 （総日数）（控除日数) －0円0銭 365 （寒冷地手当の額）（総日数）（給与総

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/12_y7_2_b.pdf種別：pdf サイズ：285.304KB

の他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） ＊決定金額 法第30条の制限 有 無 通知 支払 合計 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、離職した後に休業補償（休業援護金）を請求（申請）する場合に使用すること。 ２請求（申請）者は、＊印の欄には記入

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_a.xlsx種別：エクセル サイズ：36.589KB

務員災害補償法（昭和42年法律第121号）第28条ただし書及び地方公務員災害補償法施行規則日合計月日休業援護金 ＊支払 ＊決定金額休業補償＊通知年年月受理＿所属部局任命権者基金支部 （到達した年月日） 送金希望口座等金融機関名本支店

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_b.pdf種別：pdf サイズ：168.371KB

号障害等級 ＊決定金額特別支給金 ＊ 年金支給開始年月年月特別援護金特別給付金特別給付金 ＊ 特別支給金の支払通知特別援護金年月日 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。 また、該当する□にレ印を記入すること。 ２個人番

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.pdf種別：pdf サイズ：210.193KB

法第30条の制限 年金証書の番号 ＊決定金額 特別支給金 年金 支給開始年月 特別援護金 特別給付金 の支払 通知 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２個人番号は、行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.xlsx種別：エクセル サイズ：32.186KB

ガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無＊年月日円＊第号円＊第級第号円円 〔注意事項〕裏面参照。 の支払年月月特別給付金特別給付金 ＊ 特殊公務災害国際緊急援助活動特例災害該当非該当＊ 特別支給金 ＊ 年金支給開始年月年日特別

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.pdf種別：pdf サイズ：226.872KB