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公務災害 ＊国際緊急援助 活動特例災害 該当 非該当 特別支給金 特別援護金 通知 特別給付金 合計 支払 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、特殊公務災害又は国際緊急援助活動特例災害による遺族補償一時金、遺族特別支給金、遺族特別援護金及

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Ｂ） （Ａ） （Ｃ） （Ａ）、（Ｂ）のうち高い金額（Ａ）（Ｂ） 葬祭補償請求金額 （到達した年月日） 基金支部円受理＿ 決定金額通知支払普通口座名義人当座葬祭補償請求金額の計算 ＿ 死亡職員に関する事項 １ 請求年月日フリガナ所属部局名職名歳） 葬祭補償請求書所

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名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 〔注意事項〕 １請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「４送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金

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死亡した受給権者との関係未支給の福祉事業申請書請求（申請）者の住所所属部局任命権者基金支部第種類申請金額支払 ＊決定金額通知補償福祉事業個人番号 ２ 未支給の補償種類金融機関名受理＿ 請求金額 （到達した年月日） 送金希望口

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名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、未支給の補償及び福祉事業を請求（申請）する場合に用いること。 ２請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。

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ーケア外科後処置アフターケア福祉事業申請書 ６ 上記委任に基づき、この申請書による外科後処置等の費用の支払を請求します。 円 ７ 日間円日間看護師の資格回医療機関等の名称所在地氏名（代表者名） 費用の受領委任円基金支部個

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を に委任します。 費用の受領委任 委任者の氏名 上記委任に基づき、この申請書による外科後処置等の費用の支払を請求します。 医療機関等の名称 受任者の 所在地 氏名（代表者名） ４ 診療費 内訳は「＊13医師の証明」欄記載のとおり 円 ５ 調剤費

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には元号を用いる。 常勤治ゆ年月日傷病名及び障害の部位令第１条職員障害等級種類期間職名 ＊決定金額円＊通知＊支払年月口座番号口座名義人申請金額希望する施設旅行費の申請日名称所在地所属部局新規継続 １ 福祉事業（リハビリ

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号 口座名義人 氏名（フリガナ） ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 支給 不支給 〔注意事項〕 １申請者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２新たにリハビリテーションを受けよ

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型指導料名称所在地名称所在地採型指導年月日旅行費の申請採型指導を受けたい医療機関年月日＊決定金額円＊通知＊支払基金支部受理＿ 普通送金希望口座等金融機関名 （到達した年月日） 所属部局任命権者当座本支店等名口座番号口座

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