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上の額に対し、介護保険負担割合証に記載の割合に応じた額とする。 ２その他費用として、次の各号に掲げる費用の支払いを受けることができる。 （１）利用者の選定により提供される介護その他の日常生活上の便宜に要する費用 定額で

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/0304uk10tokutei_shisetu.docx種別：ワード サイズ：42.876KB

ら１キロメートル当たり○○○円とする。 （２）福祉用具の搬出入に特別な措置が必要な場合の費用実費 ５前項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払いに同意する旨の文書に署名（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/0304uk11yougu_taiyo.docx種別：ワード サイズ：42.903KB

１キロメートル当たり○○○円とする。 （２）特定福祉用具の搬入に特別な措置が必要な場合の費用実費 ４前項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払いに同意する旨の文書に署名（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/0304uk12yougu_hanbaisaisin.docx種別：ワード サイズ：40.579KB

費、その他通常必要となる日常生活上の便宜に係る費用で、その入所者に負担させることが適当と認められる費用の支払いを受けることができるものとする。 （１）厚生労働大臣の定める基準に基づき、入所者が選定する特別な個室を利

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/0304uk13tokubetu_yougo3.docx種別：ワード サイズ：48.058KB

費、その他通常必要となる日常生活上の便宜に係る費用で、その入所者に負担させることが適当と認められる費用の支払いを受けることができるものとする。 （１）厚生労働大臣の定める基準に基づき、入所者が選定する特別な個室を利

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/0304uk16kaigo_iryoin2.doc種別：ワード サイズ：64.5KB

用した場合の交通費は、通常の事業の実施地域を越えた地点から１キロメートル当たり○○円とする。 ３前項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明した上で、支払いに同意する旨の文書に署名（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/0304uk_01houmon_kaigo.docx種別：ワード サイズ：43.367KB

用した場合の交通費は、通常の事業の実施地域を越えた地点から１キロメートル当たり○○円とする。 ３前項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払いに同意する旨の文書に署

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/0304uk_02houmon_nyuyoku2.docx種別：ワード サイズ：40.369KB

業の実施地域を越えた地点から１キロメートル当たり○○円とする。 ３死後の処置料は、○○○円とする。 ４前２項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払いに同意する旨の文書に署名（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/0304uk_03houmon_kango.docx種別：ワード サイズ：43.367KB

保険制度から全額給付されるので、自己負担はありません。 ただし、保険料の滞納により保険給付金が直接事業者に支払われない場合、１か月につき要介護度に応じて料金をお支払いいただき、当事業者からサービス提供証明書を発行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/100-101.pdf種別：pdf サイズ：212.354KB

護保険制度から全額給付されるので、自己負担はありません。ただし、保険料の滞納により保険給付金が直接事業者に支払われない場合、１か月につき要介護度に応じて料金をお支払いいただき、当事業者からサービス提供証明書を発

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/100-101_hp.doc種別：ワード サイズ：59KB