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を希望される場合に発生する特別の料金受給者は、受診等をした全ての指定医療機関における自己負担額（窓口での支払額）を合算し、 自己負担上限月額を限度として負担することになります（申請時にご提出いただく書類をもとに自

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195058/tebiki080701syuusei.pdf種別：pdf サイズ：2950.776KB

出して記入してください。 ⑥「窓口での患者負担額」は当該診療月におけるレセプト総点数の保険診療分として窓口で支払った額（対象疾患以外分も含む）の合計を記入してください。 ※自費、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は除

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhiiryou2.pdf種別：pdf サイズ：366.353KB

出して記入してください。 「窓口での患者負担額」は当該診療月におけるレセプト総点数の保険診療分として窓口で支払った額（対象疾患以外分も含む）の合計を記入してください。※自費、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は除

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhiiryou2.xlsx種別：エクセル サイズ：347.549KB

収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領収書等で、実際の支払いが銀行振込等の場合には、請求書兼領収書に加えて当該振込みの控え（原本）も御提出ください。 ③ 埼玉県が発行した

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyouhisinseisyo2.docx種別：ワード サイズ：50.281KB

収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領収書等で、実際の支払いが銀行振込等の場合には、請求書兼領収書に加えて当該振込みの控え（原本）も御提出ください。 ③埼玉県が発行した

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ピーを保管していただくようお願いします。 「利用者（患者）負担額」は、当該サービス利用月における介護保険分として支払った額の合計を記入してください。 なお、内容を確認するために「サービス利用票・別票」を本書に添付してください。 受

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyoukaigo.pdf種別：pdf サイズ：96.179KB

ス単位数のみを抽出して記入してください。 「利用者（患者）負担額」は、当該サービス利用月における介護保険分として支払った額の合計を記入してください。なお、内容を確認するために「サービス利用票・別票」を本書に添付してください。 埼

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8ryouyoukaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：31.335KB

。 申請日から受給者証が交付されるまでの期間は、保険診療等を受けた際の自己負担分をいったん指定医療機関に支払っていただくことになります。 この期間における医療費のうち公費で負担すべき額については、受給者証交付後

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日点点円円日点円日点国保社保後期 1割 2割 3割外来等 （医科） 外来等 （歯科） 円円指定難病の療養費の支払いは、受給者証に記載された指定難病に対する、各自治体の指定医療機関が行った医療費が対象となります。 各医療機関に置かれ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/ryouyouhikinyurei.pdf種別：pdf サイズ：155.105KB

を希望される場合に発生する特別の料金受給者は、受診等をした全ての指定医療機関における自己負担額（窓口での支払額）を合算し、 自己負担上限月額を限度として負担することになります（申請時にご提出いただく書類をもとに自

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/tebiki080701syuusei.pdf種別：pdf サイズ：2950.776KB