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月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月兆十億百万千円兆十億百万千円納税番号申告区分法人番号 ③ 純支払賃借料の計算（①－②） 日から ※ 処理事項整理番号事務所区分第六号様式別表五の五日まで計 ② 日まで日まで日から日から日ま

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に対する給与等の支給額 ② ③ 円控除対象額 ①－② （マイナスの場合は０） 報酬給与額別表５の３⑫ 派遣労働者等に支払う報酬給与額の合計別表５の３⑨ ⑯⑮ 円別表５の３⑩ 控除対象額 ③×⑮／（⑮＋⑱） ⑲ ⑰ 国内における事務所又は事業所の期末の従業者数 ㉓ ３．付加価値額か

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条の２第１項に掲げる事業） １．付加価値額の総額の計算 q w e 兆十億百万千円報酬給与額別表５の３! 2 純支払利子別表５の４e 純支払賃借料別表５の５e r t 兆十億百万千円単年度損益別表５⑯ 付加価値額 q＋w＋e＋r ４．報酬給与額等の

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!9 @1 @2 @3 @4 @0 兆十億百万千円兆十億百万千円兆十億百万千円兆十億百万千円兆十億百万千円人純支払利子別表５の２の２#4又は別表５の４e 報酬給与額別表５の２の２#3又は別表５の３!2 純支払賃借料別表５の２の２#5又は

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事業年度氏名又は名称住所又は所在地労働時間数計派遣元に支払う金額労働者派遣等を受けた法人労働者派遣等をした法人人時間備考備考派遣をした者（派遣元）派遣人数・・・・法人名 q 円労働時間数派遣人数氏名又は名称住所又は所

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去勤務債務等に充てる事業主払込相当額 ８ 代行相当部分 ⑤小計１１＋１２＋１３＋１４＋１５＋１６＋１７ ⑦ 兆十億百万千円派遣元に支払う金額の合計別表５の３の２① 労働者派遣等を受けた法人労働者派遣等をした法人 ⑧⑦× ７５ １００ 兆十億百万千円円人 ③②① 計 （①＋②） 加算又は

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氏名又は名称区分住所又は所在地計借入金等の期末現在高支払利子円円 ① 備考期中の支払利子額借入先 ※処理事項整理番号事務所申告区分管理番号区分令和年月日から令和年月日まで事業年度法人番号法人名純支払利子に関する

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所在地住所又は所在地計支払賃借料円 ① 備考契約期間期中の支払賃借料貸主の氏名又は名称土地の用途又は家屋の用途若しくは名称 ※処理事項整理番号事務所申告区分管理番号区分令和年月日から令和年月日まで事業年度法人番

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額 ⑱ 事業年度等又は連結事業年度等継続雇用者に対する給与等の支給額同上の給与等に充てるため他の者から支払を受ける金額継続雇用者給与等支給額及び継続雇用者比較給与等支給額�又は（�×3） 差引 �－�＋� 適用年度の月数 （�

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事業）第１号・第３号・・・・報酬給与額別表５の３⑫ 報酬給与額別表５の２① 雇用安定控除額別表５の２⑨ 派遣労働者等に支払う報酬給与額の合計別表５の３⑨ 派遣先から支払を受ける金額の合計別表５の３⑩ ⑥のうち所得等課税事業に係る額又は⑥

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