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内訳） 検査内容単価（円）※件数請求額自動ＡＢＲ円件円 ＯＡＥ円件円令和８年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料支払決定通知書（年月分） 年月日付けで実施報告のありました新生児聴覚スクリーニング検査（年月分）に係る業務委託料に

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果） 初回検査 再検査 １．パス 2.リファー &R（様式３） 令和８年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料支払決定通知書（年月分） 委託医療機関の長様 （市町村長） 年月日付けで実施報告のありました新生児聴覚スクリーニング検査（年月分）

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ファー （様式３） 年月日委託助産所の長様 （内訳） 円件円令和８年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料支払決定通知書（年月分） 年月日付けで実施報告のありました新生児聴覚スクリーニング検査（年月分）に係る業務委託料につい

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194297/r8choukaku_seikyusho_mc.pdf種別：pdf サイズ：103.564KB

果） 初回検査 再検査 １．パス 2.リファー &R（様式３） 令和８年度新生児聴覚スクリーニング検査業務委託料支払決定通知書（年月分） 委託助産所の長様 （市町村長） 年月日付けで実施報告のありました新生児聴覚スクリーニング検査（年月分）に

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税法上損金算入されるもの等 委託費 委託した業務の対価としての費用 研究研修費 学会、講習会等の費用 支払利息 他施設会計への繰出金 職員給与費内訳書 常勤（名） １人当り 月額給与 月額給与計 年額給与計 年間賞与 年間計 職種 非常勤（

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金額 借入金の使途 返済額 未返済額（円） 拠出者 年月日 (円) 拠出財産の明細書での資料番号 拠出財産 支払日 その他 負債引継額 ○○銀行○○支店 平成○年 ○月○日 0 〇 ○○ 運転資金 ○○○○ 合計 小計 （リース物件に係るもの） リース元 リース物件 規格数量 リース期間 取得

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金額 借入金の使途 返済額 未返済額（円） 拠出者 年月日 (円) 拠出財産の明細書での資料番号 拠出財産 支払日 その他 負債引継額 ○○銀行○○支店 平成○年 ○月○日 0 ① ○○ 運転資金 ○○○○ ② 合計 小計 （リース物件に係るもの） リース元 リース物件 規格数量 リース期間 取得

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た業務の対価としての費用 研究研修費 学会、講習会、教育研修等の費用 役員報酬 （役員報酬内訳書のとおり） 支払利息 職員給与費内訳書 常勤 (名) Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 職種 非常勤 一人当たり 月額給与計 年間給与計 年間賞与 年間計 月額給与 (○ヶ月分) 医

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務の対価としての費用 研究研修費 学会、講習会、教育研修等の費用 役員報酬 4050 （役員報酬内訳書のとおり） 支払利息 看板等改修費用 役員報酬内訳書 氏名 月額 年額 （１０ヶ月分） 備考 ○○○○ 役職 兼務役員報酬分 理事長 300 職名 兼務役員給与分 給与分は

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表 （令和年月日現在） （単位：千円） 資産の部 負債の部 科目 金額 Ⅰ流動資産 ××× Ⅰ流動負債 現金及び預金 支払手形 事業未収金 買掛金 有価証券 短期借入金 たな卸資産 未払金 前渡金 未払費用 前払費用 未払法人税等 その他の流動資産 未払消費税等 Ⅱ固

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