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る保険単位数のみを抽出して記入してください。 「窓口での患者負担額」は、当該診療月における窓口での保険診療分支払額合計を記入してください。 （居住費、私費、自費分を含めない。 ） 記載内容に不明な点がある場合は、保健所又は県庁から

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteikaigo.pdf種別：pdf サイズ：58.362KB

る保険単位数のみを抽出して記入してください。 「窓口での患者負担額」は、当該診療月における窓口での保険診療分支払額合計を記入してください。（居住費、私費、自費分を含めない。） 記載内容に不明な点がある場合は、保健所又は県庁から

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteikaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.938KB

に基づいて指定している場合は、対象となります。 ②医療機関発行の領収書（原本のみ有効、コピーや再発行の場合はお支払いできません） ※領収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteisinsei1.pdf種別：pdf サイズ：111.017KB

に基づいて指定している場合は、対象となります。 ②医療機関発行の領収書（原本のみ有効、コピーや再発行の場合はお支払いできません） ※領収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領

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施術を受けたスモン患者に対して「スモン総合対策について」（昭和５３年１１月２１日薬発第１５２７号通知） に定められた額を支払うものとする。 ただし、施術に要した費用が、この金額に満たない場合は、当該要した費用とする。 2 ３スモン患者に対

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報酬給与額 報酬給与額別紙 純支払利子 純支払賃借料 法人名 事業年度 課税標準額算定表（報酬給与額） 役員又は使用人に対する給与 決算書 の種類 決算書上の 表示科目 金額 計上するもの 計上しないもの 備考 内容 計 A 0 ※第６号様式別表

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が指定した（又は県と委託契約を締結した）医療機関等であることが必要です。 医療機関等に助成対象となる治療で支払った自己負担額を「自己負担限度月額管理票」に記入、押印してもらってください。 自己負担の月額限度額までは医療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/00_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：488.342KB

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ ２．申請手続・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ ２-１．新規申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ 2-2．更新申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ ２-３．変更申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６ ３．助成額について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-１．窓口でのお支払・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-２．償還払の手続方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ３-３．（参考）高額療養費について・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ ４．お問い合わせ・手続窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ (保健所一覧） ５．相談窓口・ホームペー

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_080318.pdf種別：pdf サイズ：1562.935KB

よって異なります ②市町村民税（所得割）の課税年額が235,000円未満の世帯に属する方 ＊慢性肝炎の場合 １回につき支払額から ２,000円を差し引いた額 ＊肝硬変・肝がんの場合 １回につき支払額から ３,000円を差し引いた額助成回数年2回（４~３

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/r7kannzoutetyou.pdf種別：pdf サイズ：2133.242KB

定された後、医療機関で初めて受けた精密検査費用を助成しています。 指定医療機関で精密検査を受診・検査費用を支払う埼玉県のマスコット 「コバトン」「さいたまっち」 審査の上、 県が認めた額が口座に振り込まれる ⚫「肝炎検査費用請求書（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/syokai202604.pdf種別：pdf サイズ：924.943KB