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内の食事数を記入してください。 「窓口での患者負担額」は当該診療月におけるレセプト総点数の保険診療分として支払った額（対象疾患以外分も含む）の合計を記入してください。※自費、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は除

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/r8tokuteiiryo.xlsx種別：エクセル サイズ：40.207KB

に基づいて指定している場合は、対象となります。 ②医療機関発行の領収書（原本のみ有効、コピーや再発行の場合はお支払いできません） ※領収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/r8tokuteisinsei1.pdf種別：pdf サイズ：111.017KB

に基づいて指定している場合は、対象となります。 ②医療機関発行の領収書（原本のみ有効、コピーや再発行の場合はお支払いできません） ※領収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/r8tokuteisinsei1.xlsx種別：エクセル サイズ：27.625KB

す。 ）で行われた医療等に限られます。 受給者は、受診等をした複数の指定医療機関等における自己負担額（窓口での支払額）を全て合算し、自己負担上限月額を限度として負担することになります。 （申請時に御提出いただく書類をもとに自

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentantebiki.pdf種別：pdf サイズ：3317.391KB

出して記入してください。 ⑥「窓口での患者負担額」は当該診療月におけるレセプト総点数の保険診療分として窓口で支払った額（対象疾患以外分も含む）の合計を記入してください。 ※自費、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は除

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentaniryou.pdf種別：pdf サイズ：105.78KB

出して記入してください。 「窓口での患者負担額」は当該診療月におけるレセプト総点数の保険診療分として窓口で支払った額（対象疾患以外分も含む）の合計を記入してください。※自費、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は除

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentaniryou.xlsx種別：エクセル サイズ：39.077KB

1割 2割年月 ※④③ 年月日指定医療機関 「利用者（患者）負担額」は、当該サービス利用月における介護保険分として支払った額の合計を記入してください。 なお、内容を確認するために「サービス利用票・別票」を本書に添付してください。 埼玉県指定

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentankaigo.pdf種別：pdf サイズ：116.128KB

ス単位数のみを抽出して記入してください。 「利用者（患者）負担額」は、当該サービス利用月における介護保険分として支払った額の合計を記入してください。なお、内容を確認するために「サービス利用票・別票」を本書に添付してください。 埼

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentankaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：32.248KB

に基づいて指定している場合は、対象となります。 ②医療機関発行の領収書（原本のみ有効、コピーや再発行の場合はお支払いできません） ※領収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansinsei1.pdf種別：pdf サイズ：111.582KB

に基づいて指定している場合は、対象となります。 ②医療機関発行の領収書（原本のみ有効、コピーや再発行の場合はお支払いできません） ※領収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansinsei1.xlsx種別：エクセル サイズ：27.959KB