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が指定した（又は県と委託契約を締結した）医療機関等であることが必要です。 医療機関等に助成対象となる治療で支払った自己負担額を「自己負担限度月額管理票」に記入、押印してもらってください。 自己負担の月額限度額までは医療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/00_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：488.342KB

定された後、医療機関で初めて受けた精密検査費用を助成しています。 指定医療機関で精密検査を受診・検査費用を支払う埼玉県のマスコット 「コバトン」「さいたまっち」 審査の上、 県が認めた額が口座に振り込まれる 「肝炎検査費用請求

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/chirashi_syokaiseimitu_202603.pdf種別：pdf サイズ：590.991KB

因とする慢性患者等が定期的に受けた検査の費用を助成しています。 指定医療機関で精密検査を受診・検査費用を支払う必要書類を揃えて管轄保健所に申請審査の上、 県が認めた額が口座に振り込まれる彩の国埼玉県助成回数：年2

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・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ ２．申請手続・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ ２-１．新規申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ 2-2．更新申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ ２-３．変更申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６ ３．助成額について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-１．窓口でのお支払・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-２．償還払の手続方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ３-３．（参考）高額療養費について・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ ４．お問い合わせ・手続窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ (保健所一覧） ５．相談窓口・ホームペー

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よって異なります ②市町村民税（所得割）の課税年額が235,000円未満の世帯に属する方 ＊慢性肝炎の場合 １回につき支払額から ２,000円を差し引いた額 ＊肝硬変・肝がんの場合 １回につき支払額から ３,000円を差し引いた額助成回数年2回（４~３

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を提示された指定医療機関は、受給者から自己負担を徴収した際に、徴収した自己負担額及び当月中にその受給者が支払った自己負担の累積額を管理票に記載するものとする。 また、当該月の自己負担の累積額が自己負担限度月額管

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が指定した（又は県と委託契約を締結した）医療機関等であることが必要です。 医療機関等に助成対象となる治療で支払った自己負担額を「自己負担限度月額管理票」に記入、押印してもらってください。 自己負担の月額限度額までは医療

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：487.17KB

書受給者名公費負担者番号３８１１６０１８ 受給者証の病名受給者番号有効期間年月日～年月日患者の負担の割合限度額までの支払い（上限円） １割（一般・低所得Ⅱ・低所得Ⅰ・後期高齢者） ２割 ３割（一般・高齢者の現役並み所得者・後期高齢者の現役並み所得者）

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証協会がこの債務の保証を行ったことによって生じた代位弁済額から中小企業信用保険法第 ５条の規定により支払を受けた保険金の額を控除した額に相当する額小規模事業資金損失補償（平成１８年度保証分・令和 ３年度損失補償

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報酬給与額 報酬給与額別紙 純支払利子 純支払賃借料 法人名 事業年度 課税標準額算定表（報酬給与額） 役員又は使用人に対する給与 決算書 の種類 決算書上の 表示科目 金額 計上するもの 計上しないもの 備考 内容 計 A 0 ※第６号様式別表

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