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に基づいて指定している場合は、対象となります。 ②医療機関発行の領収書（原本のみ有効、コピーや再発行の場合はお支払いできません） ※領収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansinsei1.xlsx種別：エクセル サイズ：27.959KB

す。 ）で行われた医療等に限られます。 受給者は、受診等をした複数の指定医療機関等における自己負担額（窓口での支払額）を全て合算し、自己負担上限月額を限度として負担することになります。 （申請時にご提出いただく書類をもとに自

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentantebiki3.pdf種別：pdf サイズ：4082.058KB

内の食事数を記入してください。 「窓口での患者負担額」は当該診療月におけるレセプト総点数の保険診療分として支払った額（対象疾患以外分も含む）の合計を記入してください。 ※自費、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は除

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteiiryo.pdf種別：pdf サイズ：71.938KB

内の食事数を記入してください。 「窓口での患者負担額」は当該診療月におけるレセプト総点数の保険診療分として支払った額（対象疾患以外分も含む）の合計を記入してください。※自費、食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は除

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteiiryo.xlsx種別：エクセル サイズ：40.207KB

る保険単位数のみを抽出して記入してください。 「窓口での患者負担額」は、当該診療月における窓口での保険診療分支払額合計を記入してください。 （居住費、私費、自費分を含めない。 ） 記載内容に不明な点がある場合は、保健所又は県庁から

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteikaigo.pdf種別：pdf サイズ：58.362KB

る保険単位数のみを抽出して記入してください。 「窓口での患者負担額」は、当該診療月における窓口での保険診療分支払額合計を記入してください。（居住費、私費、自費分を含めない。） 記載内容に不明な点がある場合は、保健所又は県庁から

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteikaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.938KB

に基づいて指定している場合は、対象となります。 ②医療機関発行の領収書（原本のみ有効、コピーや再発行の場合はお支払いできません） ※領収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteisinsei1.pdf種別：pdf サイズ：111.017KB

に基づいて指定している場合は、対象となります。 ②医療機関発行の領収書（原本のみ有効、コピーや再発行の場合はお支払いできません） ※領収書に保険点数等の内訳がない場合は、診療明細書や調剤明細書も提出してください。 ※請求書兼領

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施術を受けたスモン患者に対して「スモン総合対策について」（昭和５３年１１月２１日薬発第１５２７号通知） に定められた額を支払うものとする。 ただし、施術に要した費用が、この金額に満たない場合は、当該要した費用とする。 2 ３スモン患者に対

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報酬給与額 報酬給与額別紙 純支払利子 純支払賃借料 法人名 事業年度 課税標準額算定表（報酬給与額） 役員又は使用人に対する給与 決算書 の種類 決算書上の 表示科目 金額 計上するもの 計上しないもの 備考 内容 計 A 0 ※第６号様式別表

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