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らの問い合わせの際に請求者以外への連絡を希望する場合は記入してください。 請求者との 関係 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 （２／４） ３．優生手術等を受けた方が優

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合わせの際に請求者以外への連絡を希望する場合は記入してください。 ふりがな請求者との関係氏名結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 （次ページにお進みください） （２／

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らの問い合わせの際に請求者以外への連絡を希望する場合は記入してください。 請求者との 関係 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 （２／４） ３．優生手術等を受けた方が優

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の死亡年月日 （大正・昭和・平成・令和・西暦） 年月日 ２．問い合わせの際に希望する連絡先 （電話番号） （） 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 ３．優生手術等を受けた方が優生手術等を

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らの問い合わせの際に請求者以外への連絡を希望する場合は記入してください。 請求者との 関係 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 ３．優生手術等を受けた方が優生手

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/150033/seikyusho_1-2c.xlsx種別：エクセル サイズ：44.815KB

の死亡年月日 （大正・昭和・平成・令和・西暦） 年月日 ２．問い合わせの際に希望する連絡先 （電話番号） （） 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 ３．優生手術等を受けた方が優生手術等を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/150033/seikyusho_1-2cc.pdf種別：pdf サイズ：818.123KB

らの問い合わせの際に請求者以外への連絡を希望する場合は記入してください。 請求者との 関係 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 ３．優生手術等を受けた方が優生手

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様式１－③） 該当銀行・信用金庫その他（） 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 （次ページにお進みください） （１／４） 住所 〒－ 都・道府・県 （電話番号） （） フリガナ口座名義 ※フリガナは、濁点・半濁点も

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ら一時金の支給を受けたことはありません（※）。 （※）旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた者として国から一時金の支払いを受けたこ とがある方は、人工妊娠中絶一時金を受給することはできません。 該当 ●手話通訳、文字通訳・要約筆記、盲

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。 ○なお、この診断書の作成を行った場合の診断書作成料及び診断料は、各医療機関において通常診断書の作成の際に支払いを求める費用により徴収いただくことを想定しています。 ※診断書の作成に関しては、こども家庭庁から、支給認

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