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の死亡年月日 （大正・昭和・平成・令和・西暦） 年月日 ２．問い合わせの際に希望する連絡先 （電話番号） （） 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 ３．優生手術等を受けた方が優生手術等を

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らの問い合わせの際に請求者以外への連絡を希望する場合は記入してください。 請求者との 関係 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 ３．優生手術等を受けた方が優生手

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様式１－③） 該当銀行・信用金庫その他（） 結果通知や支払通知の送付先について、上記２の連絡先を希望する場合は右の欄に「〇」をしてください。 （次ページにお進みください） （１／４） 住所 〒－ 都・道府・県 （電話番号） （） フリガナ口座名義 ※フリガナは、濁点・半濁点も

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ら一時金の支給を受けたことはありません（※）。 （※）旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた者として国から一時金の支払いを受けたこ とがある方は、人工妊娠中絶一時金を受給することはできません。 該当 ●手話通訳、文字通訳・要約筆記、盲

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。 ○なお、この診断書の作成を行った場合の診断書作成料及び診断料は、各医療機関において通常診断書の作成の際に支払いを求める費用により徴収いただくことを想定しています。 ※診断書の作成に関しては、こども家庭庁から、支給認

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補償金・一時金支払い旧優生補償金・一時金支給手続の流れ（イメージ） 請求者市町村・医療機関・福祉施設 ③請求に係る記録の調査等・報告 ①相談・請求 ⑧認定結果の通知国（こども家庭庁） 認定審査会 ⑥審査 ⑤審査依頼 ⑦審査結果の通知 ④必要書類を揃えて

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合意した期間にわたり当該設備を使用収益する権利を与え、借主は、当事者間で合意した当該設備の使用料を貸主に支払う契約七割賦販売：ＣＯ２排出削減設備の所有者である売主が、当該設備の買主に対し、当事者間で合意した期間にわ

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１３条に基づき変更（廃止）承認申請書又は事業変更届（軽微な変更の場合）を知事に提出すること。 ⑤施工業者に事業費を支払う方法は原則として金融機関による振込（現金払い）とし、これ以外の方法（手形、小切手等）による場合は事前に県の承

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請時に添付してください。 提示できない費目は補助対象外とします。 費用が発生している経費に対して、補助金が支払われます。 自社で工事を行う場合は、工事費が対象外となる可能性があります。 見積書の内容を確認し審査します。 同じ

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表者名令和年月日付け温対第号で補助金の交付額の確定を受けた埼玉県民間事業者ＣＯ２排出削減設備導入補助金の支払いについて、埼玉県民間事業者ＣＯ２排出削減設備導入補助金交付要綱第１８条第１項の規定に基づき、下記のとおり

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