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玉県フリガナ請求者の住所ある介護を要する状態の常時又は随時の別 ２３年金証書の番号 〔注意事項〕裏面参照。 支払決定金額通知当座口座番号口座名義人所属部局任命権者 （到達した年月日） 送金希望口座等受理＿ 金融機関名本支店等名

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名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「５請求金額等」の欄の「請求対象

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様式第16号 （年日日円年月月 ※ 公務災害担当課課名氏名電話口座番号当座普通預金名義ふりがな支店銀行通知支払決定金額 （この欄は空欄で結構です。 ） 年ふりがな氏名年月郵便番号所在地名称氏名電話番号十万千百十医療機関の認定

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名義 （「預金名義」の欄は、通帳に記入してあるとおりに正しく記入してください。） （この欄は空欄で結構です。） 通知 支払 決定金額 公務災害担当課 課名 電話 診療費請求明細 （職員氏名） 傷病名 ア 診療開始日 診療期間 日から イ 日まで ウ 診療実日数

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金名義ふりがなうらわせきじゅうじじびょういんかいけいかんりか浦和赤十字病院会計管理課支店銀行浦和通知支払決定金額 （この欄は空欄で結構です。 ） 年日日円年月月 ・・回点 ×回 ×回 ×回 ×回 ×回 ×回回回回回初診料円回再診料

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額月特別援護金代表者を選任した場合特別給付金特別給付金特別支給金 ＊ 年金支給開始年月 ＊ 特別支給金の支払通知特別援護金年金決定年額受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合年金証書の番号 （到達した年月日） 年受

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い場合 年金証書の番号 第 号 ＊決定金額 特別支給金 年金 支給開始年月 特別援護金 特別給付金 の支払 通知 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２個人番号は、行政手続における特定の

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送金希望口座等金融機関名申請金額４ 個人番号口座番号円× 遺族特別給付金の申請金額 （受給権者の数） 日支払年日月＊通知年 ＊ 遺族補償一時金の請求金額 1 ＝ 1 円＝円× ７「４申請金額」の欄の「遺族特別支給金（総額）」及び「遺族特別援護金（総額）」

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局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 一時金 通知 特別支給金 特別援護金 特別給付金 支払 合計 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「２遺族補償一時金（遺族特別給付金）の

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療費損害賠償額内訳表 ○○年○○月○○日氏名○○○○様事故日○○年○○月○○日区分既払額最終示談額備考 582,862 582,862保険会社から病院等へ支払済看護料療養補償その他の補償 0 0 0 0 0 0 0 その他0 逸失利益慰謝料慰謝料（後遺症） 小計その他治療入院雑費休

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