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に委任します。 補償費用の 受領委任＿ 委任者の氏名 上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 医療機関等の名称 受任者の 所在地 氏名（代表者名） ２ 所属団体名 埼玉県教育委員会 被災職員に 関する事項 所属

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/03_y6_1-3_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：36.806KB

よる療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 受任者の （電話番号）年9月22日生（31 ☑負傷又は発病の年月日年月日 ３内訳は「＊10診療費請求明細」欄記載

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/03_y6_1-3_rei_r803.pdf種別：pdf サイズ：484.924KB

号障害等級 ＊決定金額特別支給金 ＊ 年金支給開始年月年月特別援護金特別給付金特別給付金 ＊ 特別支給金の支払通知特別援護金年月日 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。 また、該当する□にレ印を記入すること。 ２個人番

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法第30条の制限 年金証書の番号 ＊決定金額 特別支給金 年金 支給開始年月 特別援護金 特別給付金 の支払 通知 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２個人番号は、行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/03_y9_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：31.938KB

障害特別給付金申請金額の計算日 ＊決定金額特別支給金一時金特別援護金特別給付金合計第号＊障害等級 ＊通知 ＊支払障害補償一時金請求書障害特別支給金申請書障害特別援護金申請書障害特別給付金申請書請求（申請）年月日認定番号

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_y11_r803.pdf種別：pdf サイズ：190.934KB

金支部 （到達した年月日） ＊決定金額 一時金 法第30条の制限 特別支給金 通知 特別援護金 特別給付金 支払 合計 〔注意事項〕裏面参照。 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「３既存障害とそ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_y11_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：30.576KB

よる療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 受任者の （電話番号）年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日 ３内訳は「＊10診療費請求明細」欄記載のとお

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_y6_1-4_r803.pdf種別：pdf サイズ：185.422KB

に委任します。 補償費用の 受領委任＿ 委任者の氏名 上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 医療機関等の名称 受任者の 所在地 氏名（代表者名） ２ 所属団体名 埼玉県教育委員会 被災職員に 関する事項 所属

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_y6_1-4_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：38.594KB

記災害により、基金が地方公務員災害補償法に基づき被災職員に補償した補償額について、過失割合に応じて基金に支払うことに異議のないことを誓約いたします。 なお、被災職員と示談を行おうとする場合は、必ず前もって基金にそ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/05_sy13_rei1_r803.pdf種別：pdf サイズ：106.957KB

記災害により、基金が地方公務員災害補償法に基づき被災職員に補償した補償額について、過失割合に応じて基金に支払うことに異議のないことを誓約いたします。 なお、被災職員と示談を行おうとする場合は、必ず前もって基金にそ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/05_sy13_rei2_r803.pdf種別：pdf サイズ：114.586KB