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よる療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 受任者の （電話番号）年9月22日生（31 ☑負傷又は発病の年月日年月日 ３内訳は「＊10診療費請求明細」欄記載

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援護金）を請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日年月日から日年月日まで日全部休業した日に支払われた給与の額円一部休業した日に支払われた給与の額円 １及び２については、下記のとおりであることを証明し

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の他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） ＊決定金額 法第30条の制限 有 無 通知 支払 合計 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、離職した後に休業補償（休業援護金）を請求（申請）する場合に使用すること。 ２請求（申請）者は、＊印の欄には記入

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よる療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 受任者の （電話番号）年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日 ３内訳は「＊10診療費請求明細」欄記載のとお

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よる療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 受任者の （電話番号）年12月12日生（26 ☑負傷又は発病の年月日年月日 ３内訳は「＊10診療費請求明細」欄記載

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２条第６項による金額（同条第４項ただし書計算） 日、時間又は出来高払制によって定められた給与の総額（控除日に支払われたものを除く） 勤務した日数 (控除日を除く) ＝0円0銭 （総日数）（控除日数) －0円0銭 365 （寒冷地手当の額）（総日数）（給与総

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給与の月額） （その月の総日数） （控除日数) (減額された給与の額） 5 ＋ ÷ － 銭(ホ) 365 （控除日の勤務に対して支払われた時間外勤務手当等の合計額） 銭(ヘ) (ホ)＋(ヘ)＝ 銭(ト) （給与総額) (ト) 日－ (C')法第２条第６項による金額（同条第４項ただし書計算） 日、時間又は出来

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給与の額） 42銭(ニ) (ロ)＋(ハ)＋(ニ)＝13,760 00 1,090,674円÷91＝11,985円 (ホ)＋(ヘ)＝29,068 87銭(ト) 円87銭(ホ) 365 （控除日の勤務に対して支払われた時間外勤務手当等の合計額）4,344 00銭(ヘ) ×2－0＝24,724 17,800 ＋363,558÷ （寒冷地手当の額）（総日数）（給与総額) (ト) 17,800 ×91＋1,251,402 91日－2日 (C')法

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ことのできない理由を、具体的に記入すること。 ） 相手方は経済的に困窮しており、治療費について示談を試みても、支払いを受けられる見込みが低い。 また、本件事故（相手方の歩きスマホによる歩行者間の衝突）について相手方は被災職員

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よる療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。 受任者の （電話番号）年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日 ３内訳は「＊10診療費請求明細」欄記載のとお

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