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ない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「９送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

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７ 上記以外の療養費 （３～６以外） ８ 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 法人機関又は役職の名称（フ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y6_1-2_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：39.75KB

ない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「９送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

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とが明らかに認められるときは、この請求書において重ねて医師の証明を求め、記入する必要はないこと。 ８「８送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

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りであることを証明します。 医療機関の 医師の氏名 〔注意事項〕裏面参照。 ８ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する

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ない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「９送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

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ない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「９送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

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ない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「９送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

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７ 上記以外の療養費 （３～６以外） ８ 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 法人機関又は役職の名称（フ

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ない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「９送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

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