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務形態一覧表 ○ヘルパーごとに従事するサービス種類に丸をつけること参考様式７－ １ サービス提供責任者の実務経験証明書（※原本） 居宅介護等従業者の資格証 ○資格証の姓と現在の姓が異なる場合には、 姓の変更が確認できる公的な書

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び住所 ③サービス提供責任者の経歴書、資格証、雇用契約書 ※ヘルパー２級のサービス提供責任者の場合３年以上の実務経験証明書が必要 ※同行援護を提供する場合→同行援護従事者養成研修（一般課程＋応用課程）の修了証 ※行動援護を提供す

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/01 埼玉県◇◇市▽▽町３－３ 0484-55-6666 0484-77-8888 1966/07/01 048-999-0000 代表者、役員のほか、管理者も記入する。 （参考様式７－１） 実務経験証明書 埼玉県知事様 令和年月日 施設又は事業所名 代表者名 ㊞ 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。 （

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必要書類 高齢で既に指定済み 指定申請書 付表 平面図 設備・備品一覧表 経歴書 実務経験証明書 苦情措置 勤務形態一覧表 誓約書 役員等名簿 収支予算書 開始届 業務管理体制 開始届!Print_Area 業務管理体制!Print_Area 経歴書!Print_Area 高齢で既に指定済み!

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実務経験証明書 実務経験証明書!Print_Area （参考様式７－１） 埼玉県知事様 年月日 施設又は事業所名 所在地 電話番号 代表者名 ㊞ 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。 氏名 （生年月日年月日） 現住所 施設・事業所の種別（） 業務内

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。 ）又は文部科学大臣がこれと同等以上の資格を有すると認定した者であって、２年以上児童福祉事業に従事した者実務経験証明書 ※従事期間２年以上かつ従事日数360日以上の証明 ⑨教職員免許法に規定する幼稚園、小学校、中学校、義務

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達支援管理責任者の住所が移転した場合は付表と経歴書のみ提出してください。 資格証明書 研修受講証明書 実務経験証明書 11 13 役員の氏名、生年月日及び住所 ○「就任」の届出の場合 変更届出書の「（変更後）」欄に当該代表者及び役員の「氏名」

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達支援管理責任者の住所が移転した場合は付表と経歴書のみ提出してください。 資格証明書 研修受講証明書 実務経験証明書 10 11 役員の氏名、生年月日及び住所 ○「就任」の届出の場合 変更届出書の「（変更後）」欄に当該代表者及び役員の「氏名」

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） 5 （障害児等からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） 6 勤務体制・形態一覧表 7 従業者の資格証、実務経験証明書 8 役員名簿 9 決算書 ※決算書がＨＰ上で公開されている場合、下欄にＵＲＬを記載することで添付省略可 ＵＲＬ 10 障害者施

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書には管理者の証明写真を添付すること 13 児童発達支援管理責任者の経歴書、資格証明書、研修受講証明書及び実務経験証明書 ○経歴書には児童発達支援管理責任者の証明写真を添付すること ○児童発達支援管理責任者研修及び相談

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